本文是一篇医学论文，本研究的结果表明 PF-LCP 与 PFNA 在治疗股骨粗隆间骨折时，尽管在骨折愈合时间、并发症的发生率、治愈率及末次 Harris 评分上无统计学差异，提示两者都是治疗股骨粗隆间骨折的有效方法。
第一章 前言
1.1 人口老龄化、骨质疏松症与髋部骨折
随着医疗科学技术的发展和人均寿命的延长，人口老龄化问题日益突出。这是世界各国都无法回避的现实问题，也是中国当前的基本国情之一。根据第七次人口普查公告[1]，我国目前老年人口数量约为 2.64 亿人，占比 18.70%，预计 2053 年老年人口数量将达到峰值，约为 4.87 亿人，老年人口比例增至 34.80%[2]。
人口老龄化会对社会生产和生活的各个方面产生巨大冲击。以医药卫生行业为例，人口老龄化以及与之相伴的疾病谱的转变，会深刻影响我国医疗卫生事业发展，是我国实施“健康中国”战略的主要挑战之一。对于骨科学界来说，老年人口增多意味着有更多骨质疏松性骨折的病人以及由骨质疏松症导致的更严峻的内固定失效问题，这将会给骨科医生带来巨大的挑战。骨质疏松症及其导致的各类骨折已是世界性公共健康挑战[3]。骨质疏松症是一种全身性、系统性骨骼代谢疾病，是由多种原因导致的骨密度减少和骨组织微结构破坏，使骨的坚硬程度降低，从而在简单跌倒和轻微碰撞中易于骨折[4]。骨质疏松症是一种常见病和多发病，最多见于绝经后女性及老年男性[5]，是一种典型的随年龄增加，患病风险随之增加的骨骼疾病，国内调查显示 2016 年我国 60 岁以上老年人骨质疏松症患病率为 36%[6]。骨质疏松症的危险因素甚多，除年龄外还包括不良生活习惯、内分泌系统疾病、胃肠道疾病、血液系统疾病、风湿免疫性疾病、神经肌肉疾病甚至使用某些药物和遗传因素[7, 8]。社会经济因素亦不可忽视，当前我国经济社会发展取得了巨大的成就，但区域经济发展水平不平衡，以甘肃为代表的经济欠发达地区，不少患者对骨质疏松症及其严重影响认识不足，进而影响早期诊治[9]。
骨质疏松症患者因骨量减少及骨结构破坏，较正常人骨韧性减少，脆性增加，因而在单纯跌倒或轻微受伤中骨折的风险极高，这类骨折称为骨质疏松性骨折或脆性骨折[10]，是骨质疏松症引起的的严重后果，其中以髋部骨折最为严重[11]。90%以上的髋部骨折发生在 65 岁以上老人，其中最常见的的骨折类型是股骨颈骨折与股骨粗隆间骨折。
1.2 股骨粗隆间骨折与治疗概述
股骨粗隆间骨折(Intertrochanteric femoral fracture)，又称股骨转子间骨折，是临床常见的髋部骨折类型，研究报道其占髋部骨折的 50%以上且逐年增加[17]。患者的年龄呈典型的双峰分布——以老年人与青壮年为主，与各自主要的损伤机制相对应。老年患者多患有骨质疏松症[18]，病因多为摔伤等低能量损伤，损伤机制为下肢过度旋转、摔倒时股骨大粗隆直接碰地引起[19]。对青壮年患者，其病因多为以车祸伤、出坠落伤及重物砸伤为代表的高能量损伤。同时，在高能量损伤导致的股骨粗隆间骨折中可能会合并其他损伤，如合并同侧股骨干骨折的发生率高达 15%[20]，应当在接诊时高度重视以免漏诊。在人口老龄化、骨质疏松症患者多，以及社会生产生活发展快，车祸伤等高能量损伤显著增多的大背景下，股骨粗隆间骨折患者急剧增多。且无论低能量损伤还是高能量损伤，骨折类型多为不稳定型骨折，特别合并粗隆下的骨折类型，给手术带来极大的挑战。股骨粗隆下骨折是指骨折线位于股骨小粗隆远端 5cm 以内的骨折[21]。临床上单纯股骨粗隆下骨折较为少见，多见一侧股骨粗隆间骨折伴有同侧粗隆下骨折。目前国内外对于股骨粗隆间骨折及合并粗隆下骨折的治疗方式还存在争议。
既往认为，股骨粗隆处血液供应较为丰富，不易出现骨折不愈合或股骨头缺血性坏死等现象，因此可对稳定性骨折予以牵引保守治疗。但老年患者多合并其他内科疾病，体质较差，保守治疗时护理困难，易引发压疮、肺部感染、泌尿系感染及下肢深静脉血栓形成等多种并发症；青壮年患者因高能量损伤而多合并其他创伤，故整体治疗效果不理想。因此手术是当前治疗股骨粗隆间骨折的主要方法[22]。目前股骨粗隆间骨折的手术方式及内固定选择多样，大致分为髓内固定、髓外固定、外固定支架及关节置换四种类型，各有其优势及不足。目前流行的髓内固定系统包括 PFN、PFNA、Gamma 钉及 Intertan 等。
第二章 资料与方法
2.1 研究对象
2.1.1 一般资料
自 2017 年 7 月至 2020 年 7 月，根据纳入排除标准共有 63 名患者（年龄28—83 岁，平均 69.4±3.8 岁）在本研究组接受了 PF-LCP 治疗，患者或家属均获得知情同意且所有的手术都由同一位外科医生主刀完成。骨折按粗隆间骨折AO/OTA 分型：31A1 型 13 例，31A2 型 28 例，31A3 型 22 例。其中男性 36 例（57%），女性 27 例(43%)，男女人数之比为 1:0.75。左髋受累 29 例，右髋受累 34 例。合并其他内外科疾病：合并高血压 21 例，合并糖尿病 11 例，合并髋关节外侧糜烂性皮肤病 1 例，合并慢性阻塞性肺疾病 1 例。受伤机制包括：高处坠落伤（10 例），车祸伤（9 例），重物砸伤（5 例），平地摔伤（39 例）。同时期有 51 名患者（年龄 27—85 岁，平均 68.2±3.4 岁）接受了 PFNA 治疗。其中：31A1 型 9 例，31A2 型 25 例，31A3 型 17 例。其中男性 27 例（53%），女性 24 例(47%)，男女人数之比为 1:0.88.左髋受累 30 例，右髋受累 21 例。合并其他内外科疾病：合并高血压 17 例，合并糖尿病 6 例，合并慢性阻塞性肺疾病 3 例。受伤机制包括：高处坠落伤（6 例），车祸伤（8 例），重物砸伤（4例），平地摔伤（33 例）。（见表 2-1）。
2.2 研究方法
2.2.1 术前准备
入院后对患者积极进行术前准备，必要时开通“绿色通道”，以争取尽早手术。嘱患者卧床制动休息，一方面可以减轻骨折带给患者的疼痛，另一方面是为了防止骨折断端损伤软组织，避免不必要的损伤。所有患者已在入院前由我院急诊科或当地医院拍摄骨盆正位和（或）髋关节正侧位 X 线片，部分患者还有 CT 三维重建片。完善患者的影像学资料，特别是 CT 三维重建，同时结合 X线片判断患者骨折类型并拟定初步治疗计划。对于患肢肿胀严重者以及骨折类型复杂且复位困难者，术前可常规行骨牵引治疗。对高处坠落伤及车祸伤等高能量损伤，始终以挽救生命为第一要务。除应考虑到创伤性休克，脑外伤，脊髓损伤及内脏器官损伤的可能性并完善相关检查外，还应严格行体格检查，对于高度怀疑存在骨折的其他部位，积极完善 X 线片或 CT 等影像学检查以免漏诊。行心电图、胸片等常规检查了解患者心脏、肺部有无基础疾病，如冠心病、心律失常、慢性阻塞性肺疾病及活动性肺结核，必要时行胸部 CT 检查，排除心肺相关手术禁忌。老年患者还需做动脉血气、心脏彩超、肺功能等检查评估呼吸储备功能情况，有无酸碱代谢异常，有无心脏收缩与舒张功能异常及瓣膜异常等情况，必要时积极邀请内科会诊，仔细评估病情并药物治疗后判断患者是否可以耐受手术，同时请麻醉科会诊，排除麻醉禁忌症。患者除常规行骨盆正位片，髋关节正、侧位片了解骨折程度和分型等情况外，骨盆/髋关节 CT+三维重建对复杂股骨粗隆间骨折可以三维立体显示出来，对了解骨折与移位程度，发现 X 线片不易反映的骨折细节与细微骨折均具有重要意义。术者可根据三维立体图像制定相应的手术方案并指导术中复位。术前常规行消肿、止痛和抗凝治疗 3～4 天。对于低钾、贫血及低白蛋白血症患者给与补钾，输血、白蛋白等支持治疗改善身体状况。对于合并高血压、糖尿病的患者，积极控制患者血压及血糖，以降低患者手术风险。一般当患者患肢肿胀消退，术前化验各重要指标在正常范围内时及早安排手术治疗。患者入院后常规行下肢血管彩超检查，并在手术前 1 天复查下肢血管彩超，排除下肢深静脉血栓（DVT）形成。
第三章 结果 .................................. 13
3.1 围手术期一般资料 ............................... 13
3.2 临床随访指标 ............................................... 14
3.3 典型病例 .................................................... 18
第四章 讨论 ...................................... 26
4.1 股骨粗隆间骨折的分型与临床特点研究 ......................... 26
4.2 手术时机与围手术期管理 ...................................... 27
4.3 手术方式选择 ............................................... 29
第五章 结论 ............................................... 37
5.1 主要结论 ........................... 37
5.2 本研究不足与展望 .............................. 37
第四章 讨论
4.1 股骨粗隆间骨折的分型与临床特点研究
股骨粗隆间骨折的分型有许多种，临床常用的分型主要有 Evans 分型[67]、Jensen 分型[68]和 AO 分型等。以上 3 种分型对判断骨折稳定性与预后，指导骨折复位以及植入物的选择上发挥了重要的作用。其中 Evans 分型首次区分了股骨粗隆间骨折中“稳定型”骨折与“不稳定型”骨折，并指出以小粗隆为代表的后内侧支撑在稳定性上发挥了重要作用。Jensen 分型又称改良 Evans 分型，其在Evans 分型的基础上丰富了 “不稳定”的内涵，将大粗隆骨折的粗隆间骨折也列为“不稳定”骨折，将粗隆间骨折中大小粗隆的作用同等对待。而 AO 分型进一步细化改良 Evans 分型并被临床实践广泛接受，是本研究采用的分型方式。股骨粗隆间骨折的 AO 分型编码是 31A，这些骨折被分为 31A1、31A2 和 31A3三组，每组又根据骨折线方向及粉碎程度分为不同亚组。本研究的两组患者中，31A2 型都占最多数，其次为 31A3 型与 31A1 型，此结果与刘磊等[69]调查结相一致。我们的病例中股骨粗隆间合并股骨粗隆下骨折也并不少见。单纯的股骨粗 隆 下 骨 折 临 床 上 较 少 见 ， 临 床 上 常 用 于 股 骨 粗 隆 下 骨 折 的 分 型 有Russell-Taylor 分型和 Seinsheimer 分型[70]。本研究中，我们以 AO 骨折分型为基础，发现股骨粗隆间骨折合并股骨粗隆下骨折多见于 31A2 与 31A3 型。此类骨折因骨折线跨越股骨近端不同部位而类型复杂，多为粉碎性骨折且不稳定性高，不同于单纯股骨粗隆间骨折与股骨粗隆下骨折，在治疗上极具挑战性。尽管股骨粗隆间合并粗隆下骨折多为不稳定型骨折，在老年患者中多因伴有高血压、糖尿病等基础疾病而手术风险增大，在青壮年患者中多因高能量损伤骨折粉碎严重而手术难度增大，但制定正确合理的治疗方案，促进功能恢复，改善生活治疗，降低死亡率依然是治疗的主要目的。刘磊等[69]在 2010 年至 2011 年对西部地区 28 所医院的 2377 例股骨粗隆间骨折患者进行了流行病学分析，指出男女股骨粗隆间骨折的高发年龄段均为 71～80 岁，男性患者多于女性患者。我们的研究发现，男性患者主要集中于 50～69 岁，共有 40 例，占全部男性患者（63例）中的 63%,女性患者主要集中于 60～79 岁，共有 35 例，占全部女性患者（51例）中的 69%。造成这种差异的可能原因是本研究纳入的病例数太小。本研究实验组与对照组男女比例分别为 1:0.75 与 1:0.88，总的男女比例为 1:0.81，表现出男性所占比例更高的特点，与刘磊的调查结果相似。
第五章 结论
5.1 主要结论
本研究的结果表明 PF-LCP 与 PFNA 在治疗股骨粗隆间骨折时，尽管在骨折愈合时间、并发症的发生率、治愈率及末次 Harris 评分上无统计学差异，提示两者都是治疗股骨粗隆间骨折的有效方法，但考虑到 PFNA 组在手术时间、显性失血量及住院天数上明显优于 PF-LCP 组，使得以 PFNA 为代表的髓内固定依然是常规治疗股骨粗隆间骨折的首选治疗方案。PFNA 组隐性失血量及总失血量较多，在复合伤及年老体弱患者中使用时应注意检测血常规，及时补充血容量。PF-LCP 在使用时方法得当，运用合适的生物学技术，可以获得满意的结果，具有良好的临床使用价值，有一定优势，是一种治疗股骨粗隆间骨折可行的重要的补充选择。
参考文献（略）