本文是一篇护理毕业论文，本研究通过在髋关节置换日间手术中融合中医护理理念和技术，体现中医的整体护理和辨证施护理念，发挥耳穴压豆、穴位贴敷、双柏散外敷等中医护理技术对患者术后康复的促进作用，证明中医护理在髋关节置换日间手术护理工作中的适用性，为中医护理在日间手术日常护理中的应用提供了参考。
第一章 文献研究
1.1 髋关节置换日间手术的相关研究
1.1.1 日间手术在国外的发展历程
20 世纪初，苏格兰小儿外科医生 James Nichol 提出选择一定适应症的病人，可在 1 个工作日内完成病人住院、手术、短暂地术后观察、术后恢复及办理出院的手术模式。20 世纪五六十年代，Nichol 的观点被慢慢地接受，日间手术模式得到了发展；1981 年，澳大利亚日间手术委员会筹建第一家日间手术中心；1984 年，美国成立美国门诊手术中心（Ambulatory Surgical Centers of America,ASCOA）致力于帮助人们进行日间手术中心的建立、操作及管理，此时日间手术模式仍旧发展缓慢。随着医学的不断进步和人们对事物认识的提高；1995 年，12 个来自不同国家和地区的日间手术协会在比利时共同组建了国际日间手术协会（The Internation Association of Ambulatory Surgery,IAAS），积极宣传推广日间手术的管理和益处，通过举办国际会议进行日间手术管理、技术和学术的交流[11]。自此，日间手术模式受到越来越多地关注，迎来了蓬勃发展。2007 年，世界卫生组织对日间手术提出要求：（1）将日间手术作为所有择期手术的正常形式；（2）将日间手术的病人和住院病人分开；（3）设计和建立与住院病人分隔的、独立的日间手术中心；（4）为日间手术提供单独的管理以及护理团队；（5）利用有志从事日间手术的外科医师和麻醉医师引领这样的改变；（6）通过日间手术的扩大来降低住院病人等待的压力；（7）寻求和解决实施日间手术可能遇到的行政管理和经济管理方面的障碍；（8）解释和分析日间手术的意义时不能仅仅看到病人出入数量的变化；（9）必须要有监控和提供反馈意见的机制；这进一步推动了日间手术的发展。目前，加拿大、澳大利亚、美国的日间手术量已达到总手术量的 80%90%，西班牙、瑞典等国家为总手术量的 80%以上，荷兰、苏格兰等国家则达到 70%左右。全球已开展超过 1000 种日间手术类型，其中，难度较大、手术过程复杂的三、四级手术比重逐年增加，现已达到 50%以上[12]。
1.2 临床护理路径的相关研究
1.2.1 临床护理路径在日间手术中应用的相关研究
临床护理路径是针对某种疾病建立的一套标准化临床护理模式与程序，可减少变异，提高护理质量，更加充分的使用医疗护理资源，最大限度地提高特定人群的治疗效果。为规范临床诊疗行为，保障护理质量和护理安全，我国启动了临床路径管理工作，于2016年下发1010种疾病临床路径，并在全国多家医院展开试点工作。众多临床科室和相关护理领域也积极开展对临床护理路径的研究和探索。一项关于临床护理路径在髋关节置换术功能锻炼应用效果的系统评价，纳入了15项随机对照研究,共1248例患者，经荟萃分析显示，临床护理途径在髋关节置换术患者术前和术后进行功能锻炼的效果明显优于常规护理[93]。陈秀霞等[94]在快速康复理念指导下，将中西护理技术相结合制定临床护理路径，发现其能有效减轻膝关节置换术后疼痛和肿胀，改善术后关节功能，发挥中西医结合和快速康复促进术后康复的突出优势。大量关于髋关节置换术护理路径的研究从中医护理、快速康复、手术室护理、优质护理等方向进行探索突破，为临床护理路径能有效降低术后并发症、加速康复进程，缩短平均住院日，降低医疗费用的优势提供科学依据[95-99]。
伴随着日间手术在我国的不断发展，临床工作中对日间手术护理路径的需求也逐渐突显。在现阶段，制定日间手术临床护理路径可以快速康复理念为基石，结合日间手术临床实际和各专科需求积极探索、改进和细化，在统一规范的前提下发挥专科特点。四川大学华西医院在2019年从管理的基本模式、相对标准化临床路径服务资料包的制定、实施要点、术后管理要点等方面，初步梳理构建华西医院日间手术临床路径管理基本规范，为日间手术临床路径的研究提供了一定的参考依据[100]。姚瑶等[101]通过随机对照试验发现，对于胆囊切除日间手术患者实施临床护理路径是安全的，能有效缩短住院时间，减少医疗费用，但需要考虑患者的实际情况有选择性的使用。此外，日间手术护理路径也在乳腺良性疾病、尿路结石、腹腔镜下胆囊切除术等领域都发展迅速，均反应出正面积极的意义[102-105]。多项研究通过实践验证了髋关节置换日间手术临床护理模式在完善髋关节置换日间手术围术期管理，减少并发症发生，提高护理质量等方面的益处[106-108]。日间手术需在一个工作日内完成入院、住院、手术、出院的全部流程，要求整个医疗护理程序必须高效，而其中可能存在的质量和安全问题不容忽视。日间手术护理路径能有效提升日间手术的质量和安全，减少变异，提高护理工作效率，故为日间手术患者制定标准规范的日间手术护理流程显得尤为重要[109]。
第二章 髋关节置换日间手术的临床护理路径专家函询问卷的初步形成
2.2 研究方法
2.2.1 文献研究
使用计算机在国内外数据库查阅相关的文献资料，了解国内外髋关节置换日间手术诊疗护理的研究现状，把握路径、方案或模式的构建和应用情况，整理归纳出与髋关节置换日间手术临床护理路径相关的高频词汇和文献观点，确定构建髋关节置换日间手术临床护理路径的重要元素和框架，为临床护理路径的构建提供理论支撑。
2.2.1.1 检索策略
数据库选用：中国期刊全文数据库（CNKI）、维普、万方、中国生物医学文献数据库（CBM）、Web of Science、PubMed、Embase；各数据库的检索时间均为建库至2020 年 1 月。采用主题检索的检索策略，中文数据库检索：（“髋关节置换”OR“关节置换”OR“骨科”）AND（“日间手术”OR“门诊手术”）；英文数据库检索：（‘hip replacement’OR‘hip arthroplasty’ OR‘THA’OR‘joint replacement’ OR‘joint arthroplasty’OR‘orthopedics’）AND（‘day surgery’OR‘ambulatory surgery’OR‘day-case surgery’OR‘outpatient’）。
2.2.1.2 文献纳入和排除标准
纳入标准：①公开发表的主题内容明确涉及全髋关节置换日间手术的医疗护理方案或路径的文献；②文献类型包括原始研究、相关指南及建议、质性研究、回顾性研究、综述类研究、硕博论文等；③文献语种限制为中文和英文。
排除标准：①会议论文、案例报告、动物实验及其他实验类文献；②重复报告的文献；③无法获取全文。
2.3 研究结果
2.3.1 文献研究结果
通过检索式在数据库中初步检索出 1903 篇文献，其中中国期刊全文数据库 146篇、维普 21 篇、万方 89 篇、中国生物医学文献数据库 34 篇、Web of Science 375篇、PubMed 558 篇、Embase 692 篇。将文献导入 NoteExpress3.2 中，去重后获得1186 篇；阅读文献的标题和摘要后，剔除 893 篇；阅读全文后，剔除 266 篇，最终纳入 27 篇文献。纳入的文献中包括 1 篇中文文献和 26 篇英文文献，与国内相比，国外的髋关节置换日间手术的发展更为迅速，与之有关的路径、模式或方案的构建实施也更加充分完善，具有较强借鉴意义。而国内在眼科、耳鼻喉科、普外科、妇科、骨科等领域积极探索实践日间手术模式或临床路径，取得了一定的成果，提示我国日间手术的应用及其临床路径的研究越来越来受到重视，逐渐形成趋势，但是关于髋关节置换日间手术临床路径的研究相对不足，需要进一步的探究，文献的筛选流程见图一。
第三章 髋关节置换日间手术的临床护理路径的修订 .......................... 22
3.1 研究目的 ................................. 22
3.2 研究方法 ............................... 22
第四章 讨论分析 ...................................... 40
4.1 研究方法的科学性和研究结果的可靠性 ............................. 40
4.1.1 研究方法的选择及意义 ...................................... 40
4.1.2 专家函询结果的可靠性 ...................................... 40、
结语 ................................. 44
第四章 讨论分析
4.1 研究方法的科学性和研究结果的可靠性
4.1.1 研究方法的选择及意义
本研究在路径初步构建过程中选择使用文献研究和病例回顾。文献研究是运用科学的方式对国内外文献进行深度挖掘和纵向剖析，梳理掌握髋关节置换日间手术的研究现状，夯实路径构建基础，指引护理工作重点，增加路径的客观性和科学性，并以此达到两个目的：界定高频词汇，发现研究热点，为临床护理路径的内容提供科学骨架；总结高等级证据文献观点，为医疗护理内容提供理论依据。经研究提炼出 16 个高频词汇，其中出现频率最多的词汇是疼痛管理，这提示现阶段疼痛是影响髋关节置换日间手术患者术后康复及出院时间的关键因素，护理路径构建中需重视围术期疼痛的预防和治疗。应注意的是，高频词汇家庭支持的出现频率虽相对较少，但在整个就医过程中其对患者心理和生理上的助力仍不可小觑，在路径中应充分发挥家庭支持的作用。通过总结得出 12 条文献观点，包含引流管理、血液管理、禁食禁饮、术后饮食、术后并发症预防、宣教信息及早期康复等内容，以此可靠依据支撑路径重要环节，使内容更具科学性和说服力。病例的医嘱记录往往能最真实准确地反映病人在诊疗护理过程中的问题和采取的相关处理，故病例回顾法在使路径构建本土化的同时，从患者的角度凝练出核心护理问题，完善路径内容，使其更加贴合临床实际。遵从循证医学的思想，依照“帕雷托法则”，经回顾筛选出 38 项医嘱内容。根据国家卫生健康委员会日间手术和临床路径的管理政策文件、中国日间手术联盟的患者准入原则等，制定髋关节置换日间手术患者纳排标准、出院标准等，进一步完善路径构成要件。 德尔菲法是一种经过科学论证的收集专家意见进行预测的方法
德尔菲法适用于多个领域，其在医学上的应用最早开始于护理工作，目前在模式、路径、指南等的构建中应用广泛，展现了其优越性和适用性。本研究在文献研究和病例回顾的研究基础上，运用德尔菲法邀请专家对路径内容进行评判并整合分析，是完成髋关节置换日间手术临床护理路径构建的合理选择和必由之路。
结语
本研究通过文献研究、病例回顾和德尔菲法，完成了基于奥马哈系统的髋关节置换日间手术临床护理路径的构建，通过研究得出以下结论：
1.通过在髋关节置换日间手术中融合中医护理理念和技术，体现中医的整体护理和辨证施护理念，发挥耳穴压豆、穴位贴敷、双柏散外敷等中医护理技术对患者术后康复的促进作用，证明中医护理在髋关节置换日间手术护理工作中的适用性，为中医护理在日间手术日常护理中的应用提供了参考。
2.通过德尔菲法构建临床护理路径，征集多个领域的专家意见，评价并厘正核心护理问题和临床护理路径问卷中的各条目，最后形成了较为科学和规范的临床护理路径。证明在髋关节置换日间手术临床护理路径的构建中应用德尔菲法具有有效性和可行性，证实德尔菲法是一种科学的构建路径的研究方式。本研究为德尔菲法在日间手术护理路径构建中的应用起到了一定的推广作用。
3.通过构建临床护理路径，梳理髋关节置换日间手术护理流程，规范护理工作，促进有限的护理资源的合理利用，促进患者康复，奠定了髋关节置换日间手术护理路径在临床工作中实践应用的基石。
参考文献（略）