本文是一篇法学毕业论文，本文认为，第一，为了在一定程度上缓解医疗侵权诉讼当事人过重的举证负担，应该通过表见证明减轻举证负担，可以考虑在我国医疗侵权诉讼中通过实行律师强制代理制度来帮助患者提出存在典型事象的主张。
第一章 医疗侵权诉讼下的表见证明理论
第一节 医疗侵权诉讼中的表见证明界定
一、表见证明的既有界定及评析
虽然表见证明的适用在判例中具有非常重要的地位，但是理论界对于表见证明的基本界定并未达成一致的认识，关于表见证明的界定众说纷纭。我国有学者认为表见证明其实是某种固定的因果关系按照常态发展下去而必然产生的结果9。表见证明是指在典型事象经过时，法官根据高度盖然性的经验法则做出推定，而当事人无须再详尽举证。法官依据表见证明做出推定后，当事人只需要对相关待证事实的外在（即表见）作出认定即可，法院据此对相关待证事实作出的认定其实是一种概括性的大体上的认定，而相关当事人无需对待证事实内部更为细节的事实举证加以证明。在适用表见证明的过程中，当事人无须对过错行为的具体细节或者因果链条的具体环节提供证据加以充分证明，而只需要根据通常理性的一般人所能理解的表面现象认定当事人的过错或因果关系事实是否存在即可。民事诉讼中的证明环节应当满足效率和经济的双重价值理念，因此表见证明的这种简易优势可以从规则认定的角度予以证成。
日本学者高桥宏志也持相同的观点，他认为一般的事实认定就像一列通过每一个站点的火车，而表见证明就如同一辆直达终点的特快列车10。适用表见证明的典型案例如“入场券价款案”11。本案中法律关系为可以及时完成买卖并交付的入场券买卖合同，其在事后难以通过充实的证据加以证明，使当事人在诉讼中举证证明其业已完成支付事实的真实性会陷入证明困境。但是根据一个理性的一般人的日常生活经验，在观看电影前，一般都是先购买入场券后进入电影院观看电影，而先观看电影后购买入场券的情形为一般生活经验极少数的例外。此外，我国学者胡学军教授认为：表见证明带有快捷证明色彩的另一个主要原因在于表见证明可能并非是一个完全客观化的证明过程12。因为在诉讼中对客观事实的认定往往带有主观化的价值判断，即对因果关系或过错的认定中往往掺杂着裁判者自身的价值理念。但是持不同观点的日本学者高桥宏志教授却认为应当严格区别对事实的认定和对事实的评价。综上所述，案件客观事实的认定并非是一个纯事实问题。诉讼中对事实的举证加以证明的过程其实是一个主观见之于客观的过程，其间必然揉杂着裁判者的主观价值取向，对事实的客观认定和对事实的主观评价本身就是相互依存、有机统一的。因此在裁判者主观价值理念的影响下，对于具有高度盖然性的生活事实，根据体系化的经验法则，对其予以简化证明就可以达到明确最终责任归属的法律意义上的最终目的。
第二节 表见证明在医疗侵权诉讼中的适用基础
一、表见证明的适用要件
（一）典型事象经过
典型事象经过是指基于一般理性人所能充分理解的日常生活经验（一般具有高度盖然性），在一定的要件事实被确认时，可以认为在经验法则上将会导致某种特定结果的发生，或通过某一事实可以推断造成该种事实的原因。学理上将典型事象经过视为表见证明的客观要件。应当强调的是，此处所谓的“典型”，应当具有一般性、规律性、经常性或惯常性的特质。而所谓典型“事象经过”，应当是无争议的事实或已被完全证明的事实，并基于该前提性的客观事实，可认为在日常生活经验上将可能导致或必然导致某种特定结果的发生。基于这一典型事象经过，当事人无须再对具体要件事实的细节加以充分证明，法院也无须再为详细审酌。至于该事实是否具有典型性，则由法官依据正常理性人的日常生活经验进行判断。从法哲学的角度来讲，典型事象经过具有理性主义彩色，而广义的理性更符合日常生活，理性的判断具有高度的说服力，是因为它所依赖的是积累的理性力量，而这些力量则是从不同的但却通常是相互联系的人类经验的领域获得的17。基于此要件，学者认为法院可基于“无论如何的确认(无论基于何种情形均会发生特定事实)”作出裁判，特别是对于可归责性的表见证明，法官对于事象经过的个别细节无须全部查明，允许空白部分存在。
在我国医疗侵权诉讼的司法实践中，经常会出现医疗机构违反了相关治疗行为规范、医疗机构没有充分履行对患者的告知权、医疗机构有隐藏销毁或篡改相关病历资料、在患者体内留存诊疗器材以及医疗机构在对患者诊疗的过程中存在医疗过失行为等类似事实，该类典型化事实的出现通常会被作为认定医疗机构存在过错的事实依据，且该类事实也大量存在于我国的医疗侵权诉讼中。上述典型化的事实就可以作为我国医疗侵权诉讼中适用表见证明的典型事象。如果上述典型事象按照正常的逻辑发展下去，那么在很大盖然性程度上将会导致患者的特定损害后果，此时法官就可以在无明确鉴定意见的情况下完成对医患之间的责任划分，而患者无须再行更为详尽的举证。上述过程其实就是表见证明规则在我国医疗侵权诉讼中的适用。
第二章 我国医疗侵权诉讼的实证研究及证明困境
第一节 我国医疗侵权诉讼裁判结果类型化研究
表见证明的适用要件之一就是典型事象经过，因此对我国的医疗侵权诉讼的判决结果进行类型化研究就可以为分析当下我国医疗侵权诉讼中的证明困境以及构建后续的制度体系建立基础。本节以近年来在全国范围内发生的医疗侵权案件为研究对象，在中国裁判文书网上，以“民事案件”为案件类型，以“医疗损害责任、判决书”为搜索关键词，以“医疗损害责任纠纷”为案由，以“判决书”为文书类型，以“过错和因果关系及原因力”为案件争议焦点，剔除了以赔偿比例及其他的争议焦点的案例，最终共筛选出 132 件典型案例。本节将对这些样本案例最终的判决结果进行类型化分析，从而在判决结果类型化研究的基础之上分析我国医疗侵权诉讼中存在的证明困境。本节以法官认定案件事实的不同方式为分类标准，将我国医疗侵权诉讼最终的判决结果分为五种类型，严格适用证明责任分配规则的判决，酌定划分责任比例的判决，适用过错推定的判决，适用事实推定的判决和鉴定不能的原因可归于一方当事人的判决。其中，第一种类型的案件有 43 件，第二种类型的案件有 66 件，第三种类型的案件有 14 件，第四种类型的案件有 7 件，第五种类型的案件有 2 件，占样本案例总数量的比重分别达32.57%、50%、10.6%、5.30%、1.52%37。
一、严格适用证明责任分配规则的判决
第一种类型样本案例的显著特点是严格遵照鉴定意见的内容予以判决。在鉴定机构出具的鉴定意见中明确认定了医疗机构具有或不具有过错及因果关系并以某一确定的百分比数值认定原因力大小的案例中，法官根据相关鉴定结论严格按照鉴定结论中确定的原因力大小划分医患双方当事人各自应当承担的责任比例。类型一中的原因力认定并不止局限于某一确定的百分比数值。例如在某些案例的鉴定结论中，原因力被认定为完全责任（相当于 100%）或不具有因果关系（相当于 0%），法官依然判决医疗机构承担全部赔偿责任或不承担赔偿责任。该类型的案例还包括在没有明确的鉴定意见可供判决参考时，法官就以患者无法提供充分的证据证明其主张的事实为由，将举证不能的不利诉讼风险分配给患者承担，对患者提出的赔偿请求也不予支持。
第二节 我国医疗侵权诉讼的证明困境
随着我国医患矛盾的进一步加深，医疗纠纷案件也越来越多，案情也越来越复杂。在某些医疗诉讼案件中，当事人之间的医疗纠纷没有得以根本的妥善解决，从而造成了患者一方当事人不断上诉或申请再审。本文认为造成在我国医疗侵权诉讼中无法定分止争的根本原因主要在于我国医疗侵权诉讼中的举证责任分配规则不完善。本文列举一起医疗侵权赔偿纠纷案件来做引入说明，即吴川诉河南省中医院（河南中医药大学第二附属医院）医疗损害责任纠纷案43。
该案基本案情为，2019 年 2 月患者吴川至河南省中医院就医治疗失眠多日，不但症状未改善，反而连续多日兴奋无眠。其原因是该中医院在用药过程中曾连续多天对患者吴某静脉注射了促进神经兴奋的反药“奥拉西坦注射液”。吴某遂向河南省郑州市金水区人民法院提起医疗侵权诉讼。2019 年 7 月中医院向一审法院申请对吴川住院期间中医院对其实施的医疗行为与吴川的损害情况是否存在因果关系以及中医院于吴川住院期间对其实施的医疗行为是否存在过错进行司法鉴定。2019 年 12 月北京明正司法鉴定中心出具《不予受理通知书》一份，主要载明本案涉及焦虑、抑郁、×××的相关诊疗，×××类资质，该中心尚不具备该资质，鉴定事项超出该中心司法鉴定业务范围，该中心决定不予受理。2020年 4 月上海东南鉴定科学研究所司法鉴定所出具《退卷函》一份，主要载明：×××专科诊疗，对损害后果不能明晰，并且患者认为对经治医院的病历真实性存在质疑。据此该所认为该案超出本机构的鉴定能力，故该机构对本案不能受理。
第三章 表见证明实践的必要性与制度基础..........................35
第一节 我国医疗侵权诉讼证明规则的立法沿革................................35
第二节 适用表见证明的必要性...........................................41
第四章 表见证明引入我国医疗侵权诉讼的建议.................................55
第一节 表见证明引入我国医疗侵权诉讼的总体思路.........................55
第二节 在指导性案例中确立典型事象..........................................56
结语...................................62
第四章 表见证明引入我国医疗侵权诉讼的建议
第一节 表见证明引入我国医疗侵权诉讼的总体思路
表见证明对于我国医疗侵权诉讼中认定因果关系和过错的证明具有重要的作用，因此有必要将表见证明制度本土化后再引入我国医疗侵权诉讼司法实践当中。本文建议以我国医疗侵权诉讼中存在的四个证明困境为导向，提出具有针对性的四项建议。
第一，在指导案例中扩充表见证明典型事象。为了避免在我国医疗侵权诉讼中因僵化适用证明责任分配一般规则而导致的不当证明责任判决，应当通过表见证明来减轻当事人的不当举证负担从而避免不当证明责任判决。其核心之一就在于我国民事证据制度研究应当进一步完善和加强医疗侵权诉讼领域相关的指导性案例制度，从而更进一步地规范法官适用表见证明的过程，并使表见证明“典型事象”固定化甚至法典化。对法官在我国医疗侵权诉讼中适用表见证明形成指导性软约束。从实体法的角度来看，表见证明凭借高度盖然性（一般为 85％以上 100％以下）的经验法则和典型事象经过来认定待证事实。为了避免所以表见证明在我国医疗侵权诉讼中的适用需要明确应该具体在哪些情况下才能够谨慎适用表见证明。
第二，公开表见证明心证。为了避免我国医疗侵权诉讼裁判结果对鉴定意见的过于依赖，应当对法官形成表见证明心证的内容和过程予以充分公开。法官心证公开可以保障当事人及时知悉并就案件争议焦点展开充分的辩论从而抑制法官适用表见证明的主观擅断，充分体现出我国现代民事诉讼中的“民主化”。法官心证公开有利于加强法官说理，尤其在无明确鉴定意见时法官可以更积极地运用经验法则发现真实并促进诉讼，而不是过分依赖鉴定意见。而对方当事人提出反证予以反驳的权利也可以促进表见证明对案件事实的认定更加接近于全面真实。法官在裁判文书中公开心证和加强说理也有利于医疗机构提出反证。
结语
综合前述研究，本文认为应当将表见证明制度引入我国医疗侵权诉讼的证明过程中。对与医疗侵权行为的因果关系及过错构成要件事实的认定，表见证明相较于其他证明方式具有其独特的优势。法官在医疗侵权诉讼中做出表见证明推定后，患者无须再对医疗侵权行为的因果关系和过错构成要件的细节进行详细举证。
由于表见证明无须苛求患者对医疗侵权行为的因果关系和过错构成要件的细节事实予以充分地举证加以证明，故表见证明在一定程度上减轻了患者的举证负担。又因为表见证明也允许医疗机构在诉讼过程中提出反证予以反驳，所以表见证明在我国医疗侵权诉讼中的引入也不会过分加重医疗机构的举证负担。表见证明作为证明责任减轻理论中的重要部分，对缓解目前我国医疗侵权诉讼的证明困境有独特的优势。首先，表见证明在我国医疗侵权诉讼中的引入，可以在诉讼证明环节，更合理地调节医患双方当事人的举证能力和诉讼能力，实现民事诉讼法对实质正义的追求。其次，表见证明在我国医疗侵权诉讼中的引入，也有利于克服以往在法官利用事实推定认定案件事实时的肆意性与主观性。表见证明只在“典型事象经过”等特定条件下才能够被适用，且表见证明依赖高度盖然性的经验法则，故表见证明的适用具有规范性。
表见证明在我国医疗侵权诉讼中的引入还应当在制度层面精准规划。本文认为，第一，为了在一定程度上缓解医疗侵权诉讼当事人过重的举证负担，应该通过表见证明减轻举证负担，可以考虑在我国医疗侵权诉讼中通过实行律师强制代理制度来帮助患者提出存在典型事象的主张。第二，为了避免我国医疗侵权诉讼判决结果对鉴定意见的过度依赖，应当通过法官心证公开的方式促进法官规范化地利用表见证明认定案件事实。第三，为了避免出现不当证明责任判决，应当通过发布指导性案例的方式为表见证明在我国医疗侵权诉讼中的适用提供依据。第四，为避免以往事实推定在我国医疗侵权诉讼中适用的主观性，应当将表见证明经验法则体系化或规范化，可以考虑在我国指导性案例中确立统一的高度盖然性经验法则，并对法官适用表见证明经验法则的过程予以适当约束。
参考文献（略）