本文是一篇护理毕业论文，笔者认为构建基于循证的造口旁疝预防与护理的个案管理方案具有一定的科学性和可靠性，丰富了专科内涵，可进一步进行应用以验证该方案的可操作性。
第一章 绪论
1.1 研究背景
1.1.1 造口旁疝概述
由于现代人们生活方式和饮食习惯的改变，大肠癌的发病率越来越高，据统计，在所有肿瘤中，2018 年全球大肠癌的发病率、死亡率分别居于第三和第二位[1]；其发病率和死亡率在我国也逐年增高，在恶性肿瘤中分别居于第五位和第三位[2]。为切除病灶，低位直肠癌患者多进行永久性肠造口手术，即经腹会阴联合根治术（miles 术）[3]，该手术创伤大，改变了患者的正常排泄结构，术后极易发生各种近远期并发症。造口旁疝是永久性肠造口术后最常见的一种远期并发症之一，是由于一个或多个肠环通过造口周围的筋膜缺损处进入皮下组织，表现为造口周围皮肤凸出[4]。2013 年之前造口旁疝的诊断无统一标准，2013 年欧洲疝学会提出要结合体格检查和 CT 或超声的方式来诊断造口旁疝和辅助分型[5]。
造口旁疝的发病率在文献中略有差异，因为它取决于随访时间、造口类型、患者自身特点和对发生的定义。在西方国家，2 项随访中位时间为 12 个月的随机对照试验报告中，造口旁疝的发病率分别为 32%和 44%[6-7]；另外 3 项长达 2-3年的病例报告和随机对照试验中报告的结肠造口患者造口旁疝发病率在30%-46%之间[8]-10]。据国内有关报道，造口患者术后 1 年内造口旁疝发病率为8%-20%[11-14]，3 年内造口旁疝发病率为 36%-61.9%[13,15]，与国外略有差异。
发生造口旁疝早期，患者常无明显症状，仅表现为造口附近轻微不适或坠胀感，但如果缺乏有效的处理措施，疝块会逐渐增大伴随腹痛腹胀感，突出于皮肤表面的造口旁疝也会影响到造口袋与皮肤的贴合，使内容物渗漏，造成潮湿相关性皮炎；行结肠造口灌洗的患者，一旦发生造口旁疝，容易引起灌洗液和肠内容物难以返流，加重造口旁疝或引起肠梗阻，影响生活质量[16]；一些机体免疫力下降、行动不便的老年人常常会因为巨大造口旁疝的压迫造成局部缺血，导致肠梗阻甚至肠坏死，威胁生命安全[17]。
1.2 理论模式及应用现状
1.2.1 个案管理模式及应用概述
个案管理（Case Management）作为一种新的理念正被人们所推崇，包括 6个方面：评估、计划、实施、协调、监督和评价，其最终目的是改善医疗结局的同时能降低医疗成本[24]。目前应用较广泛的个案管理模式有 2 种，即院内护理个案管理（入院——出院）和院外护理个案管理（入院——出院——社区）[25-26],能够体现医疗模式的连续性和患者的个体差异性[27]。个案管理师需主导多学科团队的组建与交流协调，同时与患者沟通，以实现成本效益最大化，最常见由护士担任这个角色[28]。
欧美国家的个案管理起步较早，在糖尿病、心力衰竭、乳腺癌、慢性精神疾病等方面，学者们开展了广泛的研究，将护理从院内延伸到院外，探索出成熟的个案管理模式，切实提高了患者的生活质量，获得了较好的经济效益，也改善了患者结局[29-32]。国内学者也在造口患者个案管理研究方面进行了一系列探索。刘敏等[33]对泌尿造口患者实施了由 ET（国际造口治疗师）主导的个案管理模式，提高了患者的生活质量。周桂兰[34]等通过实施的一项造口个案管理的类实验，发现患者的自我管理能力得到提高、并发症得以降低；孙晓敏等[35]的研究中，以造口师为主导的个案管理团队，通过对患者身心和对家属知识技能的干预，改善了患者的康复效果。
可见，个案管理模式将护理从院内延伸到了院外，在我国造口专业有了一定的应用，但目前尚未将该模式运用到造口旁疝的预防与护理中来，专科内涵还有待提升和拓展。造口旁疝预防与护理的个案管理方案的构建，是解决问题的一种新思路，也是在造口专科领域的深入探索。
第二章 肠造口患者造口旁疝预防知信行及造口旁疝发生现状调查
2.2 对象与方法
2.2.1 研究对象
采用便利抽样法，选取 2019 年 10 月-2020 年 1 月在镇江市某三级甲等医院造口门诊就诊的肠造口患者作为研究对象。
纳入标准：(1)行永久性肠造口术的成人患者；(2)造口术后超过 1 个月；(3)沟通交流正常无障碍；(4)自愿参加本研究者。
排除标准：(1)伴严重造口并发症，致肠造口功能失用者；(2)预计生存时间少于 1 年的患者；(3)同时患有心力衰竭、脑卒中等其他严重疾病者；(4)病人不知晓真实病情者；(5)有认知障碍，精神病史者。
样本量计算：调查性研究的样本量至少为调查问卷条目数的 5-10 倍[43]，本研究自制问卷有 20 项条目，同时考虑到 5%的无效问卷，则样本量至少为：N=(20×5) × (1+5%)=105
2.2.2 研究工具
（1）相关资料问卷 调查问卷包括性别、年龄、学历、造口袋购买方式、居住情况、职业、原发病、手术年限、手术方式、造口旁疝概念知晓情况、造口旁疝概念知晓途径、造口旁疝相关知识培训次数、是否有造口旁疝预防知识培训需求、希望通过何种途径进行造口旁疝预防知识培训以及造口旁疝的发生情况等。
（2）肠造口患者造口旁疝预防知信行问卷 由小组成员自行研制造口旁疝预防知信行问卷，从知识、信念、行为分别设计有 9、6、5 个条目。知识维度包括单项和多项选择题（基于证据总结设计条目，并通过德尔菲专家函询把握提问方式及难易程度），考察肠造口患者对造口旁疝相关知识的把握程度。答错（包括选项不全）得 0 分，答对得 5 分。其他 2 个维度采用 Likert5 级评分法，“完全不同意”和“从来没有”为 1 分，“同意”和“总是”为 5 分。问卷总分最低得11 分，最高得 100 分，其中知识维度 0-45 分，信念维度 6-30 分，行为维度 5-25分。得分越高，肠造口患者造口旁疝预防相关知识、信念和行为越好。
2.3 结果
2.3.1 肠造口患者一般资料及造口旁疝发生情况
148 例患者中，男 98 例，女 50 例；年龄 27-91（67.58±10.95）岁；文盲 7例（4.7%），小学 41 例（27.7%），初中 48 例（32.4%），高中 37 例（25%），大学 15 例（10.1%）；造口袋购买费用可报销者 121 例（81.8%），自费者 27例（18.2%）；与配偶和子女居住者 21 例（14.2%），与配偶居住者 71 例（48.0%），与子女居住者 27（18.2%）例，独居者例 29（19.6%）；退休者 88 例（59.5%），务农者 16 例（10.8%），务工者 9 例（6.1%），职员 13 例（8.8%），无业者 22例（14.9%）。
肛门黑色素瘤、肠梗阻、巨结肠各 1 例（0.7%），大肠癌 145 例（98.0%）；手术 1 年以内 61 例（41.2%），1-5 年 65 例（43.9%），5-10 年 17 例（11.5%），10 年以上 5 例（3.4%）；乙状结肠造口术 126 例（85.1%），降结肠造口术 2 例（1.4%），横结肠造口术 8 例（5.4%），回肠造口术 12 例（8.1%）。患者造口旁疝发生率为 28.38%（42/106），其中，术后 1 年以上的患者造口旁疝发生率为 44.83%（39/87）。
2.3.2 肠造口患者造口旁疝预防知信行得分及造口旁疝知晓、培训情况
肠造口患者造口旁疝预防知信行问卷总得分及相关知识、信念、行为维度得分分别为 61.47±12.60 分、23.85±8.94 分、21.90±3.87 分、15.72±3.12 分。各维度评分最低的 2-3 个条目见表 2.1。
第三章 肠造口患者造口旁疝防护个案管理方案的构建...........................16
3.1 研究目的..........................16
3.2 方法......................16
第四章 基于循证的造口旁疝防护的个案管理方案的实施及效果评价............... 34
4.1 研究目的..............................34
4.2 对象与方法.................................34
第五章 总结与展望................................45
5.1 结论...................................45
5.2 局限性....................................45
第四章 基于循证的造口旁疝防护的个案管理方案的实施及效果评价
4.2 对象与方法
4.2.1 研究对象
采用便利抽样法，以 2018 年 9 月-2019 年 3 月和 2019 年 9 月-2020 年 3 月收治的各 30 例永久性肠造口患者为对照组和实验组。纳入标准和排除标准如下：
纳入标准：
（1）永久性结肠造口手术的成人患者。（2）意识清楚，正常沟通无障碍。（3）出院后能保持沟通，依从性好。（4）知情同意。排除标准：（1）预计生存时间少于 1 年者。（2）急诊行肠造口手术者。
剔除标准：（1）患者中途自行退出及不配合随访者。（2）随访过程中突发其他重大疾病者。
样本量计算：本研究主要指标为造口旁疝发生率，因此选择两样本率的计算公式：N=2(Zα/2+Zβ)2(p0q0+p1q1)/(p0-p1)2。根据前期造口患者造口旁疝发生现状调查，术后 1 年以上的患者造口旁疝发生率为 44.83%（39/87）；同时根据 JacquiNorth[67]在 2014 年发表的一篇非手术干预方法预防造口旁疝的文献，造口旁疝总体发生率为 44%，干预后其研究对象造口旁疝发生率为 15%，因此本研究对照组旁疝发生率 p0 取 0.44，试验组为 p1 取 0.15, q0=1-p0,q1=1-p1。α取 0.05，β取0.2，实验组与对照组样本量之比为 1，行单侧检验。考虑 10%的失访率，实验组与对照组各设 30 例。
第五章 总结与展望
5.1 结论
（1）目前肠造口患者造口旁疝预防知识较为缺乏，态度较好但行为均存在不足，造口旁疝发生率较高。应构建造口旁疝个性化预防与护理方案，开展长期稳定的个性化干预与随访，从而达到造口旁疝预防的目的。
（2）构建基于循证的造口旁疝预防与护理的个案管理方案具有一定的科学性和可靠性，丰富了专科内涵，可进一步进行应用以验证该方案的可操作性。
（3）实施基于循证的造口旁疝预防与护理的个案管理方案可以降低患者造口旁疝的发生率，提高患者的自我护理能力和患者社交自我效能水平。
参考文献（略）