本文是一篇医学论文，笔者认为结直肠癌是世界上发病率和死亡率极高的一种恶性肿瘤，危害人民健康、造成巨大的社会医疗负担[1]。目前没有根治的办法，只有早期发现、早期诊断、早期治疗才能够将生存率提高到 90%以上。很多患者都是发现时即为晚期，预后极其差，生活质量下降。现在的诊断技术还是只能以镜下活检为标准，患者承受了巨大的痛苦。
第一章 绪论
1.1 研究背景
1.1.1 结直肠癌概述
结直肠癌(colorectal cancer，CRC)是目前对人类健康影响很大的恶性肿瘤疾病。死亡的人数超过了其他原因（如感染、心血管疾病、交通事故和其他迄今登记的死因），在今后全球每年至少有 1000 万人死于癌症，这一数据来自世界卫生组织[1]。在美国，2021年估计有 149500 例结直肠癌新发病例，52980 例死亡[2,3]。它分别是美国和英国诊断出的第三和第四种最常见的癌症，是两国男性和女性与癌症相关的死亡的第二大原因[4,5]。2018 年全球范围内死亡病例数约为 88 万，发病率位于恶性肿瘤第三位，但死亡率在恶性肿瘤中排行位于第二[6]。虽然在北美、澳大利亚和北欧的一些国家，结直肠癌的发病、死亡的比例有下降趋势，但亚洲和南美洲的部分地区出现了相反的上升趋势[7-9]。CRC发病率似乎随着一个国家人类发展指数的上升,欠发达国家因为采取更西化的生活习惯引起了发病率的上升[10]。结直肠癌的发病、死亡的比例在我国的排名也很靠前，分别是位居第三和第五[11]。近些年来，结直肠癌在我国发病人数和因病死亡人数迅猛增长，已经严重威胁到居民的健康问题，也严重制约了我们的社会经济发展速度[12]。数据显示，2020 年我国新确诊的癌症患者中有超过 55 万的结直肠癌患者，占比高达 12.2%。更重要的是，女性患者中因 CRC 死亡的人数和肺癌接近，成为第二大致死癌症[13]。我国男女因结直肠癌死亡人数均在 40 岁后显著上升，75~79 岁这一年龄区间死亡率最高。男性患者的死亡率在各个年龄区间都明显高于女性，且年龄越大差距越大[14]。不仅我国，世界其他国家都正面临着巨大的结直肠癌疾病负担，并且在很长一段时期内如何降低结直肠癌发病风险都将会是重大科学问题。
世界各地的结直肠癌发病率不尽相同。其中美国(2012-2016 年)的年龄标准化发病率(ASRi)为 38.7 人/10 万人，而欧洲(2015 年)为 20-40 人/10 万人[15,16]。而亚洲的 ASRi 差异很大，印度最低是 4.4，韩国最高为 44.5。非洲国家和拉丁美洲的 ASRi 总体水平分别约为 8.0/10 万人和 16.8/10 万人[16]。在一些西方国家有组织的和机会主义的结直肠癌筛查都促成了许多国家发病率和死亡率的下降趋势。比如美国预防服务工作组(USPSTF)于 1996 年推荐了粪便隐血试验(FOBT)等基于粪便的筛查方式[17]。肠镜检查于 1997 年引入美国。自从有了这些措施，美国的 CRC 发病率和死亡率已经下降。但是在亚洲地区并未开展相应的结直肠癌筛查的服务，民众对于结直肠癌的认知还不够深入，独特的文化方式等因素，结直肠癌的发病率上升，死亡人数正在激增。目前最值得大家担忧的医疗问题之一是 20-49 岁人群中大肠癌发病率的上升[18-23]。北美中央癌症登记协会 2012年至 2016 年的数据显示，50 岁以下人群的年发病率上升了 1.8%[24,25]。
1.2 课题研究意义
目前临床上诊断结直肠癌首选是结肠镜检，但是结肠镜检查可能会发生肠穿孔、麻醉意外等事故，对病人身体造成创伤。而血清样本创伤较小，病人依从性好，容易获取，也方便保存，在临床诊断时能更好的辅助医师判断病情。近年来众多学者研究下，结直肠癌诊疗指南推荐癌胚抗原(CEA)、糖链抗原 125(CA125)、糖链抗原 19-9(CA19-9)等蛋白质生物标志物，这些标志物灵敏度和特异度都不够理想，所以迫切需要开发更多可靠有效的生物标志物来辅助诊断和判别预后情况。已经多篇文章报道 CXCL3 是是结直肠癌诊断和预后的关键基因，因此我们想探索一下血液中的 CXCL3 表达情况。在所有肿瘤中外周血中还没有血清 CXCL3 的相关报道。本研究计划通过诊断指标综合评价CXCL3 潜在的诊断价值，探索 CXCL3 是否能作为结直肠癌诊断的生物标志物。通过生存分析和 COX 单因素和多因素回归发掘 CXCL3 作为结直肠癌预后指标的潜能。
第二章 趋化因子CXCL3在结直肠癌诊断与预后判断中的相关研究
2.1 本章引言
结直肠癌（CRC）一般早期不容易发现，一旦发现基本是晚期，五年生存率相当低。而早期发现，就可以有 90%以上的生存率，并且预后较好。所以早期发现、早期诊断、早期治疗是结直肠癌不成为社会疾病负担的重要方法。目前临床上确定结直肠癌的方法是以有创伤性的结肠镜检，有麻醉意外等风险，患者较难接受。一种完美的诊断方法既可以不用伤害身体，又能准确地判别疾病一直是科学家们的追求。但是目前还没有灵敏度和特异度都高的诊断方法，所以需要我们开发更多的生物标志物来辅助临床诊断和评估预后情况。而外周血在判断结直肠癌诊断和预后中有方便易得、创伤小、可重复等优点。最近多篇论文研究发现趋化因子 CXCL3 可能是结直肠癌的诊断和预后的关键基因，但还未有有关外周血 CXCL3 的研究，本课题欲探寻血清 CXCL3 是否能作为结直肠癌的诊断和预后的指标。
2.2 材料与方法
2.2.1 临床资料与标本
本研究收集2015-7月至 2020-7月间在江南大学附属医院首次确诊的结直肠癌患者，根据纳入排除标准筛选出经术后病理证实的结直肠癌患者人数为 200 人，作为试验组；选择来我院体检的健康志愿者人数为 200 人，作为对照组，共 400 人。在选取的结直肠癌患者中抽取 50 人测定手术前后的 CXCL3 浓度。收集了 90 名 CRC 患者的临床和随访数据（其中 6 人失访），最后统计 84 人生存资料。研究通过江南大学附属医院伦理委员会审核并批准。所有研究对象均签署知情同意书。
结直肠癌患者选择标准如下：
①所有患者均经术后病理诊断明确为 CRC（若病理诊断与临床影像学检查等结果均无法进行明确诊断，则研究对象不纳入试验组），诊断和临床分期依据美国抗癌联合委员会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）公布的标准(TNM 分期第七版)；
②首次诊断时间需在课题研究期限内，患者入院前未接受任何肿瘤相关性治疗；
③无合并其他肿瘤及心、肝、肾等其他器官功能障碍；
④单一肿瘤，多发肿瘤或者转移类型判断暂不明确者需排除，且患者有完整的临床病理资料。
⑤实验室检查均在术前完成并可查，且研究对象无血液系统疾病、消化系统严重疾病、传染病及性病、肝肾功能疾病、免疫系统缺陷类疾病。
第二章 趋化因子 CXCL3 在结直肠癌诊断与预后判断中的相关研究..................8
2.1 本章引言........................... 8
2.2 材料与方法.............................. 8
第三章 讨论.........................15
3.1 讨论.......................15
主要结论与展望...............................31
主要结论........................... 31
展望.................................... 31
第三章 讨论
3.1 讨论
结直肠癌仍然是目前严重威胁人类健康的恶性肿瘤疾病，死亡人数远超如感染、心血管疾病等其他原因，是全球重大疾病负担之一[1]。早期结直肠癌患者或者癌前病变患者往往不出现明显的临床症状，一旦出现临床表现时，提示疾病已经达到晚期，诊断时间越早，预后情况越好[58]。目前，临床上是以结直肠镜检作为金标准，但是这个方法具有侵入性，高成本，需要高水平操作人员，需要病人充分准备等原因在早期诊断时会受到一定阻碍，而对体液的检查具有易获取，基本无创等优点。临床目前使用的对体液采集的指标有癌胚抗原、糖链抗原 125、糖链抗原 19-9、糖链抗原 724 等，这些指标有的特异度高、灵敏度很低，有的灵敏度高，特异度差，诊断效率都不太高。目前这些生物标志物在诊断疾病、预后评估上存在局限性，所以期盼有一个方便获取的、可靠的生物标志物来对结直肠癌进行诊断和预后判断。最近，多位学者[116-118]通过生物信息学分析 f发现趋化因子 CXCL3 是结直肠癌的关键基因，可能是结直肠癌的诊断和预后的生物标志物。通过对 TCGA 数据库进行可视化分析的在线 GEPIA 网站，我们发现 CXCL3 基因特异地在胃肠肿瘤中高表达，在结直肠癌患者中的表达远高于正常组，并且 CXCL3的表达水平与预后相关。基于这些因素，我们想利用临床血清样本探究 CXCL3 是否能作为结直肠癌的诊断和判断预后的生物标志物。
为了探究 CXCL3 的诊断价值，我们首先在结直肠癌患者组和正常对照组中分析了两者血清 CXCL3 的表达差异，发现与 TCGA 数据库中得到的结果一致，CRC 组 CXCL3高于对照组，并且随着 TNM 分期的增加而增加。之后对临床病理资料进行相关性分析发现血清 CXCL3 水平与肿瘤大小、TNM 分期、T 分期具有相关性，接下来会将这些因素分为亚组对结直肠癌做诊断试验来分析血清 CXCL3 的诊断价值。为探究 CXCL3 对结直肠癌的诊断效能，建立了测试组，验证组，发现测试组和验证组的 ROC 曲线下面积是 0.806 和 0.850，诊断效能较好，而两个交叉组的 AUC 为 0.834 和 0.826，表明稳定性很好。并且灵敏度和特异度都较好。在做诊断试验时，使用灵敏度、特异度变化图以及交互散点图都能直观发现灵敏度和特异度都较好时的截断值，并能观察其变化情况。在 CXCL3 对结直肠癌不同 TNM 分期时的诊断效果也都较好，在Ⅳ时 AUC 为 0.905，是最大的 ROC 曲线下面积，可能原因是晚期结直肠癌患者 CXCL3 浓度高于其他期，非常易于区分患者和健康人群。
主要结论与展望
主要结论
本课题主要关注血清 CXCL3 的诊断价值和 CXCL3 对 CRC 预后意义，现将主要结论陈述如下：⑴ CRC 组血清 CXCL3 的平均浓度显著高于对照组水平，血清 CXCL3 具备 CRC 诊断生物标记物的潜能，为较好的早期诊断 CRC 生物标记物。⑵ 血清 CXCL3 表达水平与结直肠癌患者预后相关，且它是结直肠癌患者预后的独立影响因素，有希望作为评估结直肠癌患者预后的临床标志物。
展望
结直肠癌是世界上发病率和死亡率极高的一种恶性肿瘤，危害人民健康、造成巨大的社会医疗负担[1]。目前没有根治的办法，只有早期发现、早期诊断、早期治疗才能够将生存率提高到 90%以上。很多患者都是发现时即为晚期，预后极其差，生活质量下降。现在的诊断技术还是只能以镜下活检为标准，患者承受了巨大的痛苦。外周血检测的出现可以使患者遭受很小的创伤、方便易得。趋化因子在癌症的发生发展中起到重要作用，研究越来越多。有很多报道通过生物信息学发现了 CXCL3 可能是结直肠癌的诊断和预后标志物，用血清 CXCL3 来探讨对结直肠癌的诊断和预后效果可谓是一种极佳的组合。在本研究中发现 CXCL3 具有成为 CRC 诊断和预后的标志物的潜力。但是本研究仍然存在以下不足：1、本研究的样本量为 400，数量较少，未来用大样本、多中心、多阶段去探究 CXCL3 的诊断和预后价值能够进一步优化诊断效力，也会使结果更稳定。2、未做多种组合肿瘤标志物的联合诊断，如将 CXCL3 与 CEA、CA125、CA19-9 单独组合分析，或与其中两种组合进行分析。3、对 CEA、CA125、CA19-9 阳性结直肠癌患者中血清CXCL3 价值也值得进一步探索。4、设计实验时想探究在血清 CXCL3 在腺瘤患者和健康对照组的诊断价值和预后效果，但收集样本时，腺瘤患者收集不足，使内容没有更加完整。血清中趋化因子在肿瘤患者和对照为何出现明显的差异，肿瘤发生发展的机制也值得去探索，希望有机会对 CXCL3 如何影响结直肠癌的发生发展进行机制研究。
参考文献（略）