关于过度治疗的成因研究及遏止的思考
代写医学论文：过度治疗是非人文的恶性现象,必须遏止,产生过度治疗的主要原因是现行医疗机制的利益驱动、部分从事医疗人员的道德滑坡和患者急于摆脱病痛及崇尚贵重的心理。针对
过度治疗的成因及遏止的思考
〔摘要〕过度治疗是非人文的恶性现象,必须遏止,产生过度治疗的主要原因是现行医疗机制的利益驱动、部分从事医疗人员的道德滑坡和患者急于摆脱病痛及崇尚贵重的心理。针对过度医疗的现状提出了相应对策:扭转机制、建立医德评价体系和监督机制、制定循证医学临床指南。
〔关键词〕过度治疗;遏止的思考;医德评价
Reflection on the Causes ofExcessiveM edicalTreatment and Countermeasures
Abstract:Excessive medical treatment goes against the human rights of patients and therefore must bestopped. Main reasons include the impulse of existingmedicalbenefitmechanism, themorality decline ofmedicalstaf,f and patients ' eagerness to shake off physical pain and psychological advocating for high- cost medicalexpenditure. This paper also comes up with relevant countermeasures including reversing the current healthcaremechanism, establishing an evaluation system formedical ethics ofmedical staf,f and building up a monitoringmechanism for the developmentof clinical guidelines of evidence-basedmedicine.
Key words:Excessive Medical Treatmen;t Reflection on Countermeasures; Evaluation System forMedicalEthics
所谓过度治疗就是“由于多种原因引起的超过疾病实际需要的诊断和治疗的医疗行为或医疗过程”[1],“在中国过度医疗的主要表现有:大处方、抗生素滥用、大检查、手术滥用的非‘金标准’诊疗手段;特点是:供方诱导需求在中国是一个相当普遍和严重的问题。过度服务量很可能占到卫生总费用的20%以上。单药品浪费一项,至少占到卫生总资源的12%”。[2]过度治疗虽然使用过多药物和方法,但是它并没有得到理想的效果,是一种非人文恶性现象,所以必须加以遏止。
1 过度治疗的成因
1.1 现行医疗机制的利益驱动大检查:“1990年至2002年,我国门诊和住院病人的医疗费中,检查治疗费用所占比例从28%上升到36. 7%;[3]大处方:据世界银行一份报告显示,2003年,我国药品费用占全部卫生支出的52%,这一比例在大多数国家仅有15% ~40%。由于大处方,我国卫生费用的12% ~37%都被浪费掉了”;[4]大治疗:“简单的胆囊切除甚至阑尾炎和几乎没有可能发生术后并发症的病人,被送进了重症监护病房(ICU);明明病人的癌症已到了晚期,弥留之际也被送进ICU;更有甚者,孕妇生完小孩也要被送进ICU住一天。”[5]总之,挣钱与否,成为医院开门的头等大事,这一切都是机制惹的祸。
1.2 医德滑坡医生要为自己诊疗的准确性负责,经济学上叫做“辩护性医疗手段”,即为自己的行为辩护。误诊、处置不当乃至重大医疗事故,难免要受追究。而过度治疗和过度开支,医生却几乎不用承担任何责任。这符合“收益最大化、风险和成本最小化”这一普遍规律。例如来一个感冒患者说拉肚子了,医生就要想到各种可能性,并让患者多做一些检查。如此,一旦发生医疗事故,医生才可能免责。因而也就出现大检查、大处方、大治疗的现象。还有的医生由于自私与狭隘,为追求个人利益,道德天平发生倾斜,在临床吓唬病人,诱使病人接受过度治疗,面对医生的过度“推销”,患者几乎没有鉴别能力,导致医疗费用节节攀高,使广大患者苦不堪言,有的医生甚至为了药品回扣,欺骗患者,直接触犯了法律。可见医生逃避责任及医德滑坡是惹出过度治疗又一个主要的祸端。
1.3 急于摆脱病痛及崇尚贵重的心理患者病情比较严重或棘手,本人和家属均非常痛苦,急于摆脱悲惨处境,对任何治疗照单全收。或者病情比较疑难,找到所谓“名医”、院长或学术权威,没有相应的鉴别能力,导致过度治疗在所难免。患者普遍有一种心理,贵的、进口的甚至是英文名称的药物,比较容易接受,即使效果不好,过后也不会追究。医生给予过多药物,发展到极致,诱使病人接受过度治疗,反而得到病人和家属肯定,认为是“碰到了认真负责的好大夫”,全盘接受过度治疗。还有病人比较相信所谓“新进展”,笔者有一朋友,从来就没有接受正规的系统治疗,而是对“新进展”津津乐道,今天试验一下赛诺金,明天试验一下拉米,后天试验一下凯西来,哪怕效果不好,进展到肝硬化,也坚持治疗。“不治疗岂不是更差?”他重复着这句来自医生的至理名言。岂不知过度治疗,会造成更严重的等:过度治疗的成因及遏止的思考后果。“过度”与“适度”是反义词,“过度”与“不及”是近义词。用杜治政先生的话说:“过度医疗的对立面是适度医疗和最优化医疗”。例如,使用本可以不用的高质耗材或技术等,造成医疗费用陡升的现象是常有的。“一位食管癌患者手术切口缝合时,医生为他用吻合器吻合切口,一次花掉了8000元;一位退休老人在接受白内障手术时,医生向他推荐进口人工晶体,两只眼睛花了近万元,而国产人工晶体只需1000多元。一些定点医疗机构病人入院要做全套检查,这些检查大多数是不必要的,至少2/3以上的化验可以不做。有些医院下了‘死命令’:不允许医生开黑白B超,要全部用彩超。”[6]那么如何让过度治疗成为适度治疗和最优化治疗呢?这是一个亟需解决的问题,是摆在我们医学工作者面前的一个新课题。
2 遏止过度治疗的思考
2.1 扭转机制医疗机构的分配机制助长了过度医疗:医疗机构决定医疗从业人员绩效考核的指标是工作量,工作质量及岗位责任完成情况。岗位责任及工作质量是软指标,评价困难;而工作量是硬指标,评价容易,激励作用大。目前公立医院的分配机制都明确注明“以服务质量为核心,以岗位责任绩效为基础的考核和激励制度”。而真正实施时,有确切考核标准的是工作量,一般都是按劳付酬,工作量的评价是医生看了多少病人,开了多少处方,做了多少手术为医院创造效益多少。病人看得多,处方开得多,手术做得多,钱就拿得多。工作质量和岗位责任只是一种幌子,这样的绩效考评助长了过度医疗。[7]所以这种机制必须扭转,否则吃亏的只会是老百姓。应针对医疗机构制定有效的措施,必须对那些放纵过度治疗行为的机构给予相应的惩治,要让他们付出一定的代价。只有这样才能改变过度治疗的现状。
2.2 建立医德评价体系和监督机制医院应建立医道评价体系,定期对医生的治疗行为进行道德评判,将评判的结果记录到医生的年度考核档案里,并作为医生晋职晋级、岗位聘用、评先评优的重要依据。而且要建立监督机制,只要发现有过度医疗行为,事实核定后,无论涉及金额多少,情节轻重,均应内部通报,两次以上要吊销从医资格,且终生不能为医。制定适度治疗的最优化准则,以激励医生运用自己知识和能力像家长一样的呵护病人,处处站在病人利益的角度,把费用降到最小化,特别是要要求医生把追求疗效和避免伤害,减少痛苦和避免过度治疗有机地结合为一个统一体。以实现最优化的治疗。
2.3 制定循证医学临床指南医院可根据国际循证医学制定各种疾病的临床治疗指引,患者可以根据循证医学路线箭头的指引,一步一步治疗,不用担心花多钱或者医生在自己身上进行过度治疗,比如现在有位癌症患者来求医,指引中会告诉他,该做哪些检查、检查之后又会告诉他选择什么样的治疗方案才是最佳的、预期会有什么样的结果、治疗费用是多少、治疗期间可能会出现什么问题、该如何去解决等。在制定过程中有卫生经济学家甚至患者代表参与,将医疗成本、效果以及社会因素考虑在内,非常科学,具有可操作性。这样的临床指南完全将医疗过程置于可控之下,不因人为的因素而导致质量的下降,更不会因为人为的因素导致费用的浪费,很好地控制医疗成本。
〔参考文献〕
[1]代写医学论文 杜治政.过度医疗、适度医疗与诊疗最优化[J].医学与哲学,2005,26(7):1.
[2] 金永红.是谁造成了过度医疗[N].健康报, 2005-07-01(3).
[3] 一医生.救救基层[N].健康报,2005-07-18(4).
[4] 王俊秀.国务院医改发展报告:“中国医改不成功”[N].中国青年报,2005-7-29(2).
[5] 方彤. ICU收治该立规矩了[N].健康报, 2005-08-15(4).
[6] 金永红.是谁造成了过度医疗[N].健康报, 2005-07-01(3).
[7] 王更轩.公立医院如何遏制过度医疗[N].健康报,2008-11-06(3).〔
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