本文是一篇医学论文，本研究中以患者为中心，实施延续性护理干预，可以减少疾病对患者社会活动的影响，减轻患者的焦虑情绪，提高患者对冠心病的认知，切实解决 CABG 术后患者服药不规范和依从差等问题。
第一部分 文献回顾与概念框架
1 CABG 术后患者护理现状
1.1 冠心病的治疗结局及护理需求
心血管系统疾病是造成人类死亡的首要因素[1]，约占我国每年死亡人数的 40%左右[9]，世界卫生组织(world health organization, WHO)指出心血管系统疾病已成为全球第一大危害性疾病，冠心病做为最常见的心血管疾病之一，我国也将面临冠心病的“流行高峰”。临床上对于药物治疗无效的冠心病的主要是 CABG 和以药物洗脱支架（drug eluting stent, DES）为主的介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）。目前单支、局限狭窄病变的冠心病患者选择内科介入治疗，而选择 CABG 的患者多是多支、弥漫狭窄病变。尤其是冠状动脉多支病变合并室壁瘤、合并糖尿病的患者，CABG术后的远期效果更好。虽然对冠心病的研究众多，但是有关冠心病的病因及发病机制仍然困惑大家。目前对冠心病的治疗主要是控制发展，改善症状，包括 CABG 亦是减状手术，就是“治标不治本”，这就要求冠心病的照护是终身的，包括健康生活方式，适量运动，规范的药物治疗等[10]。对于心血管外科医护人员而言，CABG 术后痊愈出院仅仅为冠心病治疗过程中重要阶段之一。如何促使患者在术后康复过程中能够进行有效的自我管理, 克服紧张、焦虑情绪，改变不良的生活习惯, 从而提高患者的生活质量, 仍是目前医护人员临床工作的重难点。
1.2 CABG 术治疗结局及护理需求
CABG 术并不能从根本上解决冠状动脉粥样硬化的发生和进展，术后仍有可能再次出现心绞痛，冠状动脉桥血管狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧等[11-12]。因此术后需要长期照护和预防来巩固疗效。很多患者错误的认为 CABG 术后，冠心病已经完全治愈，出院后仍有以前的不良生活方式，如：吸烟、高盐高脂饮食、缺乏运动锻炼等。有些患者更甚，在自觉症状改善后停用部分药物，这些患者很容易在短期内再发不良心血管事件。因此，CABG 术后患者的护理就显得更为重要，通过定期的护理干预有利于提高自我管理能力，降低不良心血管事件发生。
2 延续性护理的应用
2.1 延续性护理的优点
延续性护理最早起源于美国，经过了多年的研究和发展，Freeman 等[18]人相继提出并改善了延续性护理的方案。Freeman 最早提出延续性护理的概念并构建了延续性护理模型，即通过信息的延续、跨机构的延续、团队间的延续、灵活性延续等使患者得到协调、连续的照护过程。Haggerty 进一步总结了延续性护理的核心要素为：关系、信息和管理的延续。目前应用较广泛的定义是由美国老年学会定义的，是指确保患者在不同地点或同一地点不同层次间转移时均能获得协调、连续性的健康照护服务的活动。
目前，国外的医疗机构积极推行延续性护理，针对不同疾病制定专科性延续性护理评测工具，如心脏病延续性护理问卷、精神疾病延续性护理评价表等[20-21]，缩短患者的住院时间，节约医疗费用，同时也能提高患者的生活质量。延续性护理在国内的起步较晚，出院后，多数患者只能通过定期的门诊复查来获取康复知识，难以及时满足其健康需求。尤其是冠心病、糖尿病等慢性疾病病程长且迁延多变，多数患者需要长期的医疗照护，延续性护理能够提高慢性病患者的生活质量，减少发病的次数，改善远期预后。曹桂娴[22]对 2 型糖尿病合并高血压的患者实施延续性护理的干预，其结果显示实验组患者进行延续性护理干预后的血压、血糖水平均明显降低。
2.2 延续性护理的方式方法
我国香港、台湾等地区已将延续性护理纳入医院常规护理工作中，患者入院时由主管医生和护士根据患者病情拟定院外照护计划，转到社区医院后继续跟进随访。国内有些医疗机构也开始尝试开展以医院为基础的延续性护理，干预过程一般分为出院前和出院后这两个阶段，根据患者的实际需要，对患者提供全程、无缝隙衔接的护理，其照护对象多是急性期入院经过一段时间的治疗出院后仍有护理需求的患者[23]。
第二部分 CABG 术后患者延续性护理方案的构建
1 文献研究
本研究以“冠状动脉旁路移植术、冠心病、延续性护理、服药依从性”中文检索词和“coronary artery bypass grafting, coronary heart disease, continuous nursing, medication compliance”等英文检索词，利用计算机通过中国知网、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献数据库、中文科技期刊数据库、Pubmed 数据库、Cochrane 图书馆等数据库进行检索，进行查阅文献，根据文献分析并结合研究医院长期使用的《冠心病健康教育手册》。初步形成以冠心病知识认知度、服药依从性、规范药物服用，生活习惯为维度构建冠脉旁路移植术后患者延续性护理的初步方案。
2 专家咨询
2.1 专家遴选
邀请专家组对延续性护理的初步方案进行审核和论证，专家入选标准：① 心外科专家：在心外科从事医疗工作 15 年及以上的高级职称者；② 护理管理者：高级职称，从事护理管理相关工作 15 年以上；③ 临床护理人员：中级及以上职称、从事心外科临床护理工作 10 年及以上；④ 知情同意并愿意参加。遴选专家的具体情况见表 1。
根据专家的学术水平权威为判断依据以及对本研究领域的熟悉程度得出 14 名专家的权威系数为 0.79，说明本研究专家权威性程度较高，论证结果可信。
2.2 专家论证情况
召开专家论证会，各专科领域专家从不同领域的角度对初步形成的 CABG 术后延续化方案从维度、内容、方式方法提出意见和建议。根据专家的意见和建议进行修改，主要修改内容如下：
（1）“冠心病知识认知度”维度 有专家提出传统的宣传手册内容比较专业，有些患者难以理解，可以通过插入漫画或图片的方式进行疾病和康复内容的讲解。
（2）增加“规范服药评价”维度 4 位心外科专家认为患者术后应该采取个体化药物治疗，不仅要规律按时服药，还要规范服药，服药的种类和剂量都应达到最优，这样才能使药物的作用发挥得当，达到治疗疾病的目的。
（3）增加随访方式 3 位临床护理专家认为单纯电话随访的方式容易造成失访，临床工作繁忙时，患者的问题不能得到及时反馈，借助医院的工作平台，患者通过二维码关注后我院公众号，打开健康管理模块，申请加入延续化护理小屋，研究者同意后，可以正常使用延续化护理小屋内 CABG 的板块，我们通过小屋设定功能出院后第 1 个月每周实行一次，出院后 2、3 个月每两周实行一次，出院后 4 至 6 个月每月实行一次的提供医嘱提醒，随访内容及复查计划等内容，每天定时提醒患者服药，并根据患者的上传的健康管理日记调整用药，并对患者提出的问题进行及时反馈，对于比较集中的问题由心外科专家进行重点讲解，不定时推送康复及科普视频，同时也可以借助微信视频，更好看到患者的精神状态，有助于对患者的康复情况进行判断。
第三部分 CABG 术后患者延续性护理方案的应用效果............................ 16
1 研究对象及方法 ..................... 17
2 结果 .................................. 22
3 讨论 ....................................... 25
4 结论 ..................................... 28
5 不足展望 ............................ 28
3 讨论
3.1 延续性护理提高患者对冠心病知识的认知度
两组患者干预前对冠心病的认知得分，对照组的得分（19.55 ± 3.96），试验组的得分（19.72 ± 3.13），两者没有统计学差异。由国家卫计委开展的一项关于冠心病的二级预防调查的结果显示冠心病患者出院后仍能坚持戒烟、运动、清淡饮食、规范服药等健康生活方式的比例较低[31]。患者对于冠心病的认识与其文化、经济等因素有关，而且冠心病患者也多是老年患者，受教育程度较低，这也是我国冠心病患者疾病认知低下的原因。延续性护理干预 6 个月时试验组的冠心病知识得分( 23.84 ± 3.54 )明显高于对照组的得分（20.53 ± 3.77），这说明延续性护理可以明显提高患者对于冠心病的认识，而冠心病患者的冠心病知识和健康信念也能够促进患者建立健康行为[32]。随着医疗技术的发展，CABG 术后患者的住院时间越来越短，患者在住院期间进行的健康知识宣教是有限的，获得的知识也相对减少，部分患者对于出院后自我的管理仍比较茫然，更有些患者错误的认为 CABG 术后就是治愈了冠心病。在本研究的随访过程中我们还发现患者受教育程度越高，对冠心病知识的接受和理解能力更强。针对大多数冠心病患者为老年患者这一特点，我们的护理人员通常会采用通俗易懂的冠心病知识宣传册、科普视频等手段对患者进行健康知识宣教，同时对老年患者的照护人员也进行健康知识教育，保证照护人员对冠心病治疗及其日常护理等相关知识有所认识，能够有效的帮助患者进行积极的术后康复。对照组患者的冠心病知识的认知得分也有所提高，但是无明显统计学差异，进一步证实常规护理的不足，仅靠住院期间的健康知识宣教，患者获得的冠心病知识较少，并且随着时间推移，患者也会逐渐忘记所学知识。这就体现了延续性护理的重要性，护士人员对患者进行延续性的护理干预，不仅提高了患者对于冠心病知识的认识，而且能够指导照护人员对 CABG 术后患者进行正确的护理，促进患者的康复，减少并发症的发生。杜亚男[33]等研究临床路径对于CABG 术后患者健康知识掌握程度的影响中发现实施临床路径管理可提高患者的健康知识掌握程度，增进自我护理能力，促进术后康复进程。通过持续性健康知识教育来提高患者的健康知识和健康意识，是一种全面、有效的控制方法。
4 结论
构建CABG术后患者的延续性护理方案，经过应用提高患者对冠心病知识的认知度，改善生活习惯，增强服药依从性和规范性，减少心绞痛的发作。
参考文献（略）