本文是一篇医学论文，本研究受限于样本量不足，结果可能存在误差，仍需继续扩大样本容量以提高研究结果的准确性。此外，本研究侧重于研究十二指肠残端加固与否的短期疗效，缺少对患者长期预后的研究，因此，仍需要对完善长期并发症的相关研究以全面评估两种残端处理方式的优劣。
材料与方法
1.1研究对象
收集自 2014 年 1 月 1 日至 2018 年 12 月 31 日期间，在福建医科大学附属第一医院胃肠外科确诊为胃腺癌并接受了根治性全胃切除术或根治性远端胃切除术联合 Roux-en-Y 或 B-II 式吻合的患者的临床数据共 610 例，并对上述数据进行回顾性队列研究。
1.1.1 纳入标准：
（1）术后组织学病理证实为胃腺癌，且切缘阴性者； （2）无明显手术禁忌症并接受根治性全胃切除术或根治性远端胃切除术者； （3）术前未行新辅助化疗者； （4）术中淋巴结清扫范围达 D2-D3 者； （5）消化道重建方式为 B-II 式吻合或 Roux-en-Y 式吻合者； （6）全程手术均由我院胃肠外科副主任及以上职称的医师主刀完成； （7）病历资料完整。
1.1.2 排除标准：
（1）残胃癌患者； （2）行姑息性切除术或术后病理提示切缘阳性者； （3）行根治性近端胃大部切除术者。 （4）消化道重建方式为 B-I 式吻合者； （5）联合腹腔脏器切除者； （6）合并远处转移或其他癌症的患者。
1.2手术步骤
根据日本胃癌协会（Japanese Gastric Cancer Association，JGCA）指南，所有纳入的患者均接受了开放或腔镜下胃癌根治性切除术（包括根治性远端胃切除术及根治性全胃切除术）并行淋巴结清扫（D2 或 D3），消化道重建方式选择 B-II式吻合或 Roux-en-Y 吻合。主要手术步骤（远端胃保留胃短血管，且不清扫第 2、10、11 组淋巴结）：沿横结肠上缘胃大弯侧血管弓外游离切断胃结肠韧带，自十二指肠球部至结肠脾曲，在胃网膜左动静脉根部上血管夹，钳夹切断。进入小网膜囊向上剔除，并在网膜囊右界向上游离横结肠系膜前叶至胰头前方及十二指肠球部，找到胃网膜右血管，根部予血管夹钳夹切断，清扫 6 组淋巴结，充分游离十二指肠球部，予腔内直线切割闭合器切断（十二指肠残段处理存在差异）。将胃拉向左上腹，显露肝总及肝固有动脉，在胃右动脉起始处钳夹切断，沿肝十二指肠韧带从上至下在肝固有动脉左侧清扫 12 组淋巴结。并沿肝总动脉向左清扫淋巴结脂肪组织直至胃左动脉根部，在胰腺上缘清扫胃左动脉根部淋巴结，并于根部钳夹切断胃左静动脉，将 7、8、9、12 组淋巴结一并完整清扫，继续沿脾动脉向脾门清扫，向上切断胃短血管达贲门左侧，清扫 11、10 组淋巴结，再沿肝下缘切断肝胃韧带，直到贲门右侧，并充分游离腹段食管，离断迷走神经前后支。在剑突下作一长约 8cm 切口，逐层进腹，予切口保护器保护切口，在腹段食管处上荷包钳，离断食管，并取出标本。（术中均使用 6 排钉钉仓，钉仓长度 60mm，钉体高度 2.5mm，成钉高度 1mm。切割闭合器激发前均停留并压榨切割组织＞15s）。
共统计出 3 种不同的十二指肠的残端处理方式，即不加固，间断内翻缝合加固及双角半荷包缝合加固（根据处理方式的不同分为 3 组）：
（1）未加强组：离断十二指肠后残端空置，不予特殊处理。
（2）间断缝合组：离断十二指肠后采用垂直褥式内翻缝合浆肌层，加固十二指肠残端，针距及边距均为 5mm。
（3）荷包缝合组：离断十二指肠后在距离断端两角处 0.5-1cm 处行浆肌层荷包缝合，包埋时将残端两侧角部埋入荷包内，拉紧缝线并打结。如十二指肠残端较短，则于十二指肠前壁浆肌层与胰腺及其被膜行荷包缝合。
结果
2.1单因素分析结果
本研究将研究的所有相关变量分为 4 类。（一）一般信息资料包括性别、年龄、BMI 值、NRS2002 评分；（二）合并疾病资料包括术前是否合并幽门梗阻、高血压、糖尿病、心脏病、肝硬化、COPD、低白蛋白血症、贫血；（三）手术特征包括手术方式、手术切除范围、消化道重建方式、术中是否放置空肠营养管；（四）肿瘤学特征包括肿瘤分化程度、肿瘤部位、肿瘤直径、T 分期、TNM 分期。
2.1.1 一般资料中各项因子的单因素分析结果
一般资料中各变量单因素差异性分析显示，性别（p=0.565＞0.05）、BMI 值（p=0.671＞0.05）与胃腺癌患者术后 DSF 的发生无关（p＞0.05，差异不具有统计学意义）。年龄（p=0.029＜0.05）、是否存在营养风险（p=0.030＜0.05）与胃腺癌术后 DSF 的发生有关。（结果见下表）。
2.2多因素分析结果
单因素分析表明：年龄、NRS2002 评分、合并症（包括贫血、糖尿病、低白蛋白血症、肝硬化、心脏病、幽门梗阻）是胃癌术后 DSF 发生的相关危险因素。对上述危险因素进行二元 logistic 回归分析，结果显示，NRS≥3 分（P=0.048＜0.05）、合并幽门梗阻（p=0.007＜0.05）、合并肝硬化（p=0.037＜0.05）、合并糖尿病（p=0.012＞0.05）是胃腺癌术后 DSF 发生的独立危险因素。（结果见下表）
结果 ................................. 36
2.1 基线资料 ............................... 36
2.2 相关危险因素组成 .................................... 37
2.3 结果资料 ............................... 38
讨论 ........................... 40
结论 ............................ 42
讨论
胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一。目前，标准的胃癌根治性手术仍是胃癌首选的治疗方法[3]。十二指肠球部的离断及残端的处理是胃癌根治性切除术的关键步骤之一，选择正确有效的十二指肠残端处理方式对降低术后 DSF 风险及改善患者预后上具有重要意义。在以往的文献报道中，对十二指肠残端的修补加固是手术过程中必不可少的关键步骤[35]，但至今尚无这方面的前瞻性研究来验证这一观点。因此，使用切割闭合器离断十二指肠后残端是否需要修补仍是广受临床工作者的关注的一项课题。
此前已有部分学者进行了十二指肠残端加固与否疗效差异的回顾性研究。这些学者认为对十二直肠残端进行缝合加固能有效降低术后发生 DSF 的风险。Inoue 等人进行了一项 223 例患者的回顾性研究，该研究中未加固组的患者术后 DSF 的发生率（2%）显著高于加固组(0% )[28]。Misawa 在一项前瞻性研究中提出使用带有生物可吸收聚乙醇酸板的线性吻合器进行十二指肠残端闭合是安全可行的[36]，但是由于这项研究缺少对照组，因此其结果并不能支持十二指肠残端无需加固这一论点。我们在第一部分的回顾性研究中发现，十二指肠残端加固的患者术后 DSF的发生率较未加固者无明显降低，因此我们认为十二指肠残端加固并不是胃癌根治性手术中必不可少的步骤。为了验证这一观点，我们开展了本项前瞻性随机对照试验。
我们在第一部分的研究中发现，患者年龄、肝硬化、心脏病、糖尿病、贫血、低白蛋白血症、营养状态等均可视为十二指肠残端漏的危险因素。我们对参加研究的两组患者的基线资料进行对比分析后发现，两组患者在上述危险因素的组成比例上没有显著差异，这表明我们的实验设计是合理的，混杂因素对实验结果的影响较少。
结论
十二指肠残端不予加固不会提高患者术后 DSF 的发生率及术后并发症严重程度。手术过程中残端的加固缝合并非不可或缺，我们建议对十二指肠残端闭合满意者可以不予以加固。
参考文献（略）