本文是一篇医学论文，本次研究仅完成方案构建，未经临床实证，可能在的实施过程中仍会存在一些不可预料的促进或阻碍开展因素，研究团队应在今后方案的运用中完成由理论到实践的转化，以期更好的完善并落实肝硬化合并 MHE 患者的营养管理，从而提高患者的生活质量及促进病情转归。
1.研究材料
1.1 研究对象
根据患者入院先后顺序，采用便利抽样选取某三甲医院中 2019 年 7 月~2020 年 9月确诊为肝硬化的住院患者为研究对象。
1.1.1 纳入标准
①诊断为肝硬化的患者（符合 2000 修订的《病毒性肝炎防治方案》诊断标准）[23]；②年龄：18~65 岁[11]；③患者意识清楚，无认知及表达障碍；④能够配合研究并签署知情同意书。
1.1.2 排除标准
①目前合并显性肝性脑病者；②有精神、心理或神经方面疾病史者；③目前仍持续饮酒的肝硬化患者；④1 个月内服用降血氨、镇静催眠药或者中枢神经系统抑制剂药物者；⑤由于听力、智力、视力等原因不能进行筛查者；⑥患有其他器质性/代谢性脑病者（脑损伤、韦尼克脑病、酒精性脑病等）；⑦存在终末期并发症（慢性阻塞性肺疾病、肾功能衰竭、肝细胞癌或其他活动性恶性肿瘤）；⑧因主观原因要求退出本研究者。
1.1.3 样本量估算
运用检出率进行样本量估算，取国内阳性率（29.2%~57.1%）/2 中间值π=43.15%，按照杨树勤主编《卫生统计学第二版》[24]相对误差 r=20%，允许误差δ=rπ，代入EpiCacl2000 软件得出样本量至少为 126。考虑到可能存在患者的流失及其他特殊情况，同时为了研究结果更加准确，在研究时间允许的情况下适当的增加 20%的样本量，最终确定纳入患者 153 例。
1.2 研究工具
1.2.1 患者住院资料调查表（附件 1）
资料调查表根据研究目的由研究者自行设计，包含一般人口资料：年龄、性别、诊断、民族、文化程度、吸烟饮酒史、体重指数（BMI）、病情程度、病史、并发症等。
1.2.2 MHE 筛查（附件 2）
MHE 的筛查包含 NCT-A、DST、SANT1 三项测试，当三项测试结果异常数≥2项即可检出 MHE。其中 NCT-A 及 DST 两项筛查受年龄及学历影响，需采用矫正公式进行标准值确定。
①神经心理学评分
目前 MHE 的评估方式多种多样，因心理智能测试方便快捷，准确率较高，被国内外学者广泛运用。WGO 推荐使用 PHES 来诊断 MHE，目前国内外普遍使用 PHES中的 NCT-A 结合 DST 进行评估。
NCT-A 测试：包含“1 到 25”的 25 个阿拉伯数字，数字以乱序、错落的方式展现在筛查表中。受试者需要按照数字的大小顺序进行连接，例如：“1-2-3……25”，调查员将记录患者尽快将试纸上的数字用笔按顺序连接好所用的时间（包括连错后纠正错误所用的时间）。NCT-A：异常值＞31.6+0.613×年龄-1.497×受教育时间[12]。
DST 测试：受试者按照“1 到 10”每个数字和符号对应的关系，在数字下方填写对应的符号，以 90 秒为时限，记录在此范围内正确填写符号的个数，每正确填充1 项记 1 分。DST：异常值＜28.9-0.346×年龄+2.659×受教育时间[12]。
2. 方法
2.1 资料收集方法
2.1.1 预实验
对参与调查的课题组成员开展针对目标患者、调查方式及相关注意事项等方面的培训并通过模拟调查考核其培训效果。预实验在某三甲医院进行，为保证预实验顺利开展，提前与该医院相关科室主要负责人联系与沟通。于 2019 年 7~9 月抽取符合纳排标准的住院肝硬化患者 37 例。结合预实验的结果与受试患者感受，进一步细化、规范临床筛查流程，根据预实验中出现的问题拟定出解决方案。
2.1.2 正式试验
于 2019 年 9~2020 年 9 月由 2 名经过严格培训的调查员对某三甲医院中符合纳排标准的住院肝硬化患者进行正式调查。对纳入研究的目标患者解释该研究的背景、目的、意义及流程，征求本人的同意及配合，双方签署知情同意书后，由调查员根据患者入院的先后顺序，一对二（即 1 名患者 2 名调查人员）采用统一的导语向患者解释调查的内容及填写方式。调查正式开始时，由一名调查员使用计时器记录每个项目所用时间，另一名调查员负责问卷回收与环境控制，全程由患者独立完成筛查量表及问卷的填写。对调查有疑问或者不能独立完成问卷填写的调查对象，由调查员逐题解释询问后协助其填写。在调查结束后，确认问卷的完整性及有效性达标并当场回收。
2.2 质量控制方法
2.2.1 研究设计阶段
本阶段对患者采用包括 MHE 筛查及 CLDQ 问卷两项调查。通过文献回顾，充分了解目前权威筛查方法的优缺点及使用方式，结合临床患者具体情况，经咨询相关专家后确定最终的筛查方式及所使用的的问卷。本次 MHE 筛查采用 PHES 中的 DST、NCT-A 结合 SANT1 的方式符合《2018 年肝硬化肝性脑病诊疗指南》中结合新型与传统方式开展筛查的要求。CLDQ 问卷已广泛运用于评价肝硬化患者生活质量，汉化后具有较高的信效度。在正式开展调查前采用了预实验的方式，对指导语、沟通方式及调查流程进行调整和修改，因每个项目都是独立的，在不改变准确率的同时增加了整体调查的流畅度。
2.2.2 人员培训阶段
统一培训 2 名调查员，均具有本科及以上学历，要求调查员按统一导语进行说明、指导以及发放、回收、检查等工作。协调调查员的调查时间，保证调查人员的固定及出勤。
2.2.3 患者招募阶段
积极争取所需开展调查相关科室的配合与支持，提前协调和安排合适的调查时间、调查地点，确认调查流程及相关注意事项；严格遵循纳排标准筛选本研究受访对象，充分了解受试患者的意向。若存在特殊情况，不论最终纳入与否都需向患者进行充分的说明并尽量获取理解。
2.2.4 调查阶段
①调查环境的选择：在征得科室管理人员、患者本人及其家属同意后，避开喧闹场所，选择安静独立的房间进行调查，请陪同家属暂时回避；若部分患者因腹水或其他原因不方便移动，则调查人员携小桌板在患者床旁进行筛查，指导周围患者注意控制音量。调查过程中保持环境光线充足，室温适宜。
②调查时间的选择：避开在患者治疗时、刚睡醒时、身体不适时、饭后及侵入性治疗（抽胸腹水、血浆置换）后进行调查。
③调查顺序：调查包括 MHE 筛查及 CLDQ 问卷两个项目，在患者充分了解项目内容并签署知情同意后进行调查，先自行填写 MHE 筛查量表后填写 CLDQ 问卷。
④调查过程中：调查人员全程对目标患者耐心负责，对不配合或有抵触情绪的对象进行安抚和解说，争取较高的应答率。MHE 筛查：每份筛查表要求由一名调查员控制环境与观察患者身体状况，另一名调查人员运用同一计时器，对每项进行独立计时，在每项筛查开始前先让患者试测 1 次，熟悉数字及要求并在样本上试做，明确后才开始正式的测验，（正式试验所用图形与数字顺序与样本不同），所有筛查项目均需患者自行独立填写；CLDQ 问卷：若文化较低不能独立完成者可由调查员询问，患者口述的方式完成。
2. 第二部分 肝硬化合并轻微型肝性脑病营养管理方案构建材料与方法…………32
结果…………………………37
讨论………………………52
结论………………………57
3.讨论
3.1 肝硬化合并 MHE 患者营养管理方案构建的必要性
MHE 是肝硬化患者最终是否发展为 OHE 的拐点，对于病情的转归和发展起到了至关重要的作用。但通过文献回顾发现，目前大多数干预均从医疗用药方面入手，对患者造成了一定的经济负担，或患者会因该病隐匿、自身无明显不适感为由拒绝治疗，缺乏较为标准化、持续化、患者接受度高且可操作性强的干预方式。因此，本研究通过多学科的营养管理能够将该病的护理流程形成体系，以营养为途径调节患者脑-肠轴，从护理角度改善患者的病情和相关生活质量。研究中发现，在一些重要的条目上存在变异系数较大的问题，在同一领域的专家中存在高度协调组，但各高度协调组之间的意见相互对立，这可能是由于纳入的专家分为临床医疗（消化内科、感染科）、临床护理、临床营养三个学科，对跨领域专科知识更新状态不同。因此也体现出在多学科交叉下，去解决临床问题的必要性与复杂性，通过专业学科之间的碰撞与融合才能更好的为患者提供更大范围覆盖的医疗护理服务。
4.结论
本次研究是一个从发现问题到寻找问题解决方案的过程，研究第一部分发现高营养风险是导致肝硬化患者并发 MHE 的独立危险因素，且从护理角度出发，能够通过营养管理进行干预是工作中的重点，从而采用循证结合专家函询的方式完成营养管理方案的构建，在保证理论证据来源真实权威的情况下，通过多学科专家结合临床经验进行完善，研究方法科学、内容全面可靠，对临床护理人员具有指导及实践运用价值。
本次研究仅完成方案构建，未经临床实证，可能在的实施过程中仍会存在一些不可预料的促进或阻碍开展因素，研究团队应在今后方案的运用中完成由理论到实践的转化，以期更好的完善并落实肝硬化合并 MHE 患者的营养管理，从而提高患者的生活质量及促进病情转归。
参考文献（略）