本文是一篇会计论文，笔者认为医疗保险经办机构人员短缺，人少事多，审计人员的专业素质有待提高。在某些领域，由于审计人员专业水平的限制，几乎不可能对非结构化和半结构化数据进行处理，只能通过结构化数据对医疗保险资金的筹集、管理和使用进行简单分析。
1 引言
1.1 研究背景和意义
1.1.1 研究背景
多年来，政府领导层对于人民健康生活非常重视。在中十八届五中全会上对健康中国的概念又有新的规划，其中一点是要解决看病非常困难的问题。医疗保险制度是保障我国老百姓身体健康的基本制度之一，其实施关乎社会安定。在政府全体人员共同的努力下，在医保方面取得了很大的进展。不仅建立全民医保制度，而且还不断地扩大医保的收支规模，为人民健康奠定了坚实的物质基础。近年来，社会各界对于医疗的关注度也非常高，尤其是关乎医保的实施、基金的筹集管理和运用等。随着我国国民经济和社会发展的不断提高，为了满足社会发展，人民的需，医保审计已是非常的必要，医保基金审计已经成为专项审计工作重要的组成部分。我国审计机关制定的文件规划《国家审计工作发展规划》，提到了养老保险在审计监督工作中是重点中的重点，一定要加强管理，并对社保基金的使用情况进行审核，指出使用过程中可能存在的风险和会遇到的问题，从而使社保基金在规范的基础下安全的使用。安全使用也是契合了健康中国这个大的主题，随着国家健康中国建设不断推进，社保资金的安全使用显得尤为重要，基本医保制度全面改革亟待进一步加快落实。通过在医疗保险基金的审计中发现问题，推进有关制度的建立健全。结合医保工作的现状，从中发现审计问题，并逐步解决完善，推进医疗保险有关制度更加稳健和长远的发展。
1.1.2 研究意义
（1）理论意义
医保制度是关乎到人民生活质量和身体健康的，这项基本的保障制度，资金的规模也越来越大。同时，医保的受关注度也日渐的提高，所以说监管监督是非常有必要的，如果不能做到严格监管，就会产生很大的问题。因此，医保基金审计在这里发挥了很大的作用，它是一种非常有效的监管手段，对医保基金的各个环节，比如说基金筹集、使用、评估、实施等方面做出全方位的审计。同时，相关管理部分要提高筹资工作意识。除此之外，对于基金的合法合理支出、制度的发展、基金规模的扩张等方面要加强监督。相关管理部门要全面了解维护基金安全重要性原则，使其发挥更大的作用。其次，为了更好的完善和推进医保制度，对于审计机构和内部人员来说，既是挑战，也是机遇。内部研究人员不仅要对理论知识作持续进一步研究，而且还要有在具体案例中灵活运用变通的能力。这样我们在面对新形势下的医疗保险基金，才能确保医疗保险基金的审计监督能够合法有效，从而保障人民健康的生活。由于基金规模不断的扩展，随之就会出现更多复杂的问题，这对于基金审计是很好的，因为进一步说明了医保基金还有大量的存在且未被发现的问题。在这种情况下，对于医保基金审计的研究理论，受到社会各界人士的关注，不仅包括业内的审计人员，政府部门领导，也包括社会老百姓。所以说，医保基金的审计是大势所趋，民心所向，医保基金几乎关乎到每个人，通过高效严格的审计，能够使得社会各界关注的医保基金更加有效、安全、全面的实施，而且还能促进制度的完善。此次专项审计不仅了解了医疗保险基金的运行情况，还促进了医疗保险基金的发展，审计结果的公开透明，让社会各界对医保审计有足够的了解和关注，起到大众监督的效果，目的是促进医保基金更加规范安全的运行。
1.2 文献综述
1.2.1 关于医保基金管理制度的研究
目前，大多关于医保基金的研究来源于国内，国外寥寥无几。医保基金作为社保基金的一部分，目前主要的研究集中在整体社会保障基金，对医疗保险基金也缺乏系统的介绍。KLren M. Lnderson（2015）认为社会保障是因各种原因比如说疾病或者失业等而导致长短期不工作，为人员提供收入，保障他们生活的一种社会政策。StuLrt Lister 等（2016）认为社会保障所涉及的面更广泛之后，医保基金的治理结构的重要性占比也会不同。这对社保基金安全有效的运行提出了挑战。Jon M. ShLne（2015）认为，因为医保基金的规模有限，资金量有限，所以重点考虑的是资金运用的效率，简单说就是要合法合规的基础上提高资金使用效率，取得更好的业绩。纵观国外的对于医保基金的研究，大部分人的理论研究集中在资金募集方面，并且有比较完整的监督体系。MortDittembofer 等（2001）认为如果管理社保基金是基金在运行中的焦点，关键是要依法规范基金运作过程的合法性。李云霞、袁金辉（2020）认为基本医疗保险基金管理体系主要由融资模式、运行机制、治疗支付等几个核心要素组成，而政府主要在相关政策制定中发挥作用，医疗保险业务管理和医疗保险监管。在不同的环节中，政府有不同的方式来扮演它的角色，即使在政府内部也涉及到一定的分工。在我国仍处于过渡,需要建立和完善的关键时期各种基本系统，设计一个良好的基本医疗保险基金管理制度，对于促进老百姓身体健康，社会整体稳健运行有着重要的作用。王文迪（2019）对我国的医保制度发展进行了分析，重点分析其中存在的缺陷，主要包括城乡制度的缺陷和基本医保制度的不健全。除此之外，还对医保基金的覆盖范围、程度、资金筹集和待遇公平进行了大量的分析。最后，基于上述的分析，提出加快制度整合，完善医保制度的参与、融资等方面的建议。梁康（2018）提出，重视工作情况分析和工作设计，加强内部控制机制建设，充分发挥信息技术作用，是实现完善医保结算服务、防范财务风险、提高医疗保险福利的金钥匙。在新形势下，医保结算管理需要进行很多的改革。一定要规范医疗保险结算方面的管理，完善控制机制有效防范金融风险。彭杰（2018）认为医疗保险基金管理机构必须建立健全内部控制机制。医疗保险基金的经办、审批岗位也应由不同的人员担任,以确保资金流通和运行的安全。如果基金管理机构有条件,可以成立基金审计小组，不定期对那些重要的账表资料进行检查。只要内部监督机构能够有效运行，就可以提高会计人员的工作水平，会计信息质量的准确性就能够得以保证。
2 医疗保险基金审计理论概述
2.1 医疗保险基金及其审计的概念界定
2.1.1 医疗保险基金的概念
医疗保险制度是指参保单位及个人要定期按比例缴纳的，在参保人员生病住院后按照相应的报销管理规定由参保人员进行费用报销的一种保障制度。基本医疗保险可以说是我国社保体系的基本，为了保障全体参保人员的基本利益，其必须以国家强制力手段征收为前提。目前，中国医保保险制度通常包括三类：城镇职工医保、城镇居民医保和新农合。医疗保险基金由县级以上人民政府建立，它分为两种，一种是只建立统筹基金的城镇居民基本医疗保险基金;另一种是由个人账户和统筹基金组成的职工基本医疗保险基金。
文中所指的医保基金主要是城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险以及新型农村合作医疗三种。这三种医疗保险作为我国医保体系的重要组成部分，他们可以保障公民不会受到因为疾病而遭受的重大经济损失,也是经济社会稳定发展的基本保障制度。
2.1.2 医疗保险基金审计的概念
医保基金审计是指对与医保基金有关的筹集、管理和支出过程的有效性和合法合规方面进行的审计工作。为了减少和避免违法违规行为的产生，对医保基金进行专项审计监督就显得十分必要。面对当今复杂的经济形势，在参与医保基金审计的实际案例时，审计部门就要转换观念，改进方法，要充分利用新时代的手段，得到最准确的审计结果。通过在医疗保险基金审计的具体工作中发现的问题来逐渐完善并规范医保基金审计监督体系，推动建立更加合理平等的医疗保险体系。在所有的审计工作中，医疗保险基金审计工作是保障医保基金有效运行的关键一环。医疗保险基金审计质量的提高和医疗保险基金审计体系的完善，推进了医保基金从筹集、管理到使用工作都能有序、安全的进行，使人人可以正常享受医疗保险基金服务，更好地解决老百姓看不起病的困境，从而为建设美丽和谐新中国做出贡献。
2.2 医疗保险基金审计的目标和内容
2.2.1 医疗保险基金审计的目标
医疗保险基金审计作为一种专项审计调查，不同于一般的项目审计，其目标具有宏观性。
（一）确保医保基金的安全与完整
医疗保险制度首要问题就是关于医疗保险基金的管理，而医疗保险基金管理的关键点就是确保基金的安全性与完整性。在基金筹集环节，要关注医保基金征缴和管理机构的违规行为，主要关注是否存在未按比例进行征缴或是存在违规为企业减免征缴数额以及是否存在错缴、漏缴的情况，及时发现基金运行是否存在问题，对有关部门提出整改建议，做到建立常态化监督机制，以有效保证医保基金的安全与完整。
（二）促进医保制度的建立与完善医疗保险制度
要实现未来长期可持续的发展，有效监督机制的建立是十分必要的。通过开展医保基金审计，可以对现有的医保基金制度进行全面的梳理，并发现其在运行过程产生的一些问题，同时可以针对性地对问题进行整改并在以后的工作中对医保基金制度的不足进行进一步的完善和改良，这对于我国建立安全有效的医保基金管理制度起到了关键的作用，不仅能保障医保基金的有序平稳运行，还能促进医保政策的进一步优化。
（三）维护广大人民群众合法权益
医疗保险基金在管理使用过程中，也需要对基金效益进行关注。近年来，如何平衡好社会效益和经济效益之间的关系变得更受关注。审计部门在医保审计发现重大问题后，首先需要将审计结果与被审计部门进行沟通。其次要向政府和上一级主管部门汇报审计结果，最后再将审计结果报告进行公布，由广大人民群众群众对其进行监督。这一系列流程下来，最终目的还是为了让医保基金管理部门对医保基金的管理使用和医保制度存在不足的部分作出改进，从而让医保基金能够更好的为广大人民服务，发挥其应有的作用，从最本质上维护社会的和谐和稳定。
L 市医疗保险基金审计案例介绍.................................... 13
3.1 L 市医疗保险基金的基本情况.......................... 14
3.1.1 L 市的基本情况.............................. 14
3.1.2 L 市医保基金的现状.............................. 14
4 L 市医疗保险基金审计工作中存在的问题及原因分析................................ 24
4.1 L 市医疗保险基金审计工作中的问题....................................... 24
4.1.1 审计人员对医保基金有关政策了解不充分，导致审计工作推进缓慢...................................24
4.1.2 审计过程中涉及的其他有关部门配合度低，审计证据收集工作受阻...................................24
5 L 市医保基金审计案例的结论与启示................................ 29
5.1 L 市医保基金审计案例的结论....................................... 31
5.1.1 医保基金审计人员自身素质缺陷是导致审计问题的主要原因.......31
5.1.2 医保基金管理部门内部控制缺失是导致审计问题的次要原因.......31
4 L 市医疗保险基金审计工作中存在的问题及原因分析
4.1 L 市医疗保险基金审计工作中的问题
本次 L 市医疗保险基金的审计虽然完成了既定的审计目标，但也发现了情况，揭示了自身的问题。审计工作中的问题不仅会提高审计过程中的审计风险，还会影响相应的审计结果。
4.1.1 审计人员对医保基金有关政策了解不充分，导致审计工作推进缓慢
L 市医疗保险基金审计人员主要选自审计部门和其他相关部门。除了从人力资源、社会保障和卫生部门挑选的一些人外，其他人对医疗保险政策知之甚少。审计期间，审计人员了解了城镇职工基本医疗保险基金的来源和收付情况。由于近年来医疗保险基金的政策发生了许多变化，对医疗保险基金的具体构成和政策了解不够深入，查阅往年表格时数据口径不清晰，经常出现明显的汇总错误，造成被审计单位指导审计人员的情况出现，严重拖慢了审计工作的进度，增加了审计风险。审计组成员小陈作为财政局社保科的一名工作人员，从未做过审计工作，此次也是第一次参加专项审计活动，在审计过程中，审计流程不清晰，抽查重点不明确，对审计数据也缺乏敏感性，审计时多次需要同一小组内经验丰富的小廖从旁指导，这大大降低了审计工作的效率。同时，在具体的审计过程中，医学专业知识的缺乏也是当前存在的问题之一。审计人员为了更好的开展审计工作，需要了解和研究进行审计工作相关的医疗行业方面的法律法规，如收费、财务、药品和耗材等，除此之外人力资源和社会保障部、以及国家发展和改革委员会制定的医疗和药品改革规章制度。与医疗报销相关的费用，通常是通过比较类似患者的处方发现的，对于模棱两可的问题，审计组成员希望向 L 市人民医院的专家寻求帮助，但这些专家大多礼貌地拒绝了审计人员的询问，理由是他们忙于看病，没有时间，审计人员只好慢慢进行查找、比对，如此一来，审计效率大大降低，实在难以达到预期的审计效果。在这种情况下，审计人员只能通过缩小审计范围以及使用随机审计，但是这种行为将提高审计风险。
5 L 市医保基金审计案例的结论与启示
5.1 L 市医保基金审计案例的结论
5.1.1 医保基金审计人员自身素质缺陷是导致审计问题的主要原因
医疗保险经办机构人员短缺，人少事多，审计人员的专业素质有待提高。在某些领域，由于审计人员专业水平的限制，几乎不可能对非结构化和半结构化数据进行处理，只能通过结构化数据对医疗保险资金的筹集、管理和使用进行简单分析。同时，在专项审计中，对审计人员的管理水平和写作水平有一定的要求，要求审计人员具备良好的综合素质。还有一方面是道德素质，对于审计工作，下属人员会受到部门领导的影响和干预，这样就不能够保证审计的独立性，影响审计的客观程度。碰到了利益冲突，比如个人和部门之间的利益冲突时，审计人员不能保持独立性，容易受到影响。假设审计人员不坚定，丧失独立性之后，那么审计质量会大打折扣。审计人员在关注人际关系的环境中也会无意识地忽略一些问题，审计人员可能无法客观地处理发现的一些问题，并且风险自然存在于每个审计过程中。
5.1.2 医保基金管理部门内部控制缺失是导致审计问题的次要原因
内部控制是运用自我调整、评估、控制和规划等手段，来维护自身的经济的利益，其目标就是确保资金安全的前提下，实现一定经营目标。这个概念最早提出来是为了保护资产、确保效率和有效性以及准确性，是由美国注册会计师协会提的。1992 年,COSO确定内部控制目标为：运营效率和有效性目标、财务报告目标和法律合规目标。内部控制在我国社会保险领域的应用尚处于初步阶段。要着力加强基金的财务管理，以内部控制为基础，制定有针对性的政策，对医疗保险基金进行有效的监督管理，切实保护国家、企业和个人的利益。目前，我国医疗保险基金内部控制制度不完善，缺乏专业的审计人员，监管技术手段相对落后。L 市医疗保险基金管理相关部门各司其职，对审计工作缺乏沟通和联合监督，其部门工作能力较弱，内部人员自我反省提升意识缺乏，难以被审计机关利用。
参考文献（略）