本文是一篇护理毕业论文，本研究还针对护士对护理服务受限的决策过程进行了探究，该过程主要包括：评估护理任务的紧急性，此外还需要评估实施条件包括物质和时间资源以及病人的病情；依据评估结果护士将护理措施作出优先计划；
第 1 章 前言
1.1 研究背景
近年来，由于我国综合国力的提升，人们的生活以及知识水平也随之提高，伴随而来的是人们对医疗服务的需求逐渐趋向个性化和多样化，并对其质量要求也不断提高。同时随着国家社会的发展，人们面临着生活节奏加快以及不健康生活方式的改变，造成各种疾病的发生机制变得复杂并且趋向于年轻化[1]。此外我国还面临步入老龄化社会所衍生的医疗负担增加的挑战，截止到 2019 年底的数据显示，我国 60 岁以上的老龄人口达 2.54 亿，占总人口 18.1%。同时“中国人口老龄化趋势”的数据表明，我国人口老龄化社会将持续到 2050 年[2]。综上，人们对医疗系统的需求不断增加，但医疗卫生系统的资源却面临供应不足的挑战，特别是护士短缺问题，不仅是我国医疗卫生系统面临的严峻挑战也是未来大多数国家都将面临的严峻问题[3-5]。正如我国 2020 年底的统计数据显示，我国注册护士总数超过 471 万人[6]，尽管注册护士总人数提高，但与 WHO 提倡的最低护士人力要求，即每千人口护士数量达到 4.45 人仍然存在较大差距[7]，加之护士高离职率的影响，使得护士短缺问题更加显著，对护士人力需求增加而供应不足则会导致在职护士的工作量增加[8]。同时我国 2010 年提出了“优质护理服务示范工程”，把以“病人为中心”和人文关怀的护理理念融入到病人的护理中，要求护士除了提供基础护理和专业技术性护理以外，还强调与病人加强沟通交流，为病人提供个性化护理[9]，该理念的提出也潜在地增加了护士的工作量。特别是重症监护病房（ICU）作为医院的特殊科室，科室中多为病情危重的病人，而且病情复杂且变化快，同时多数病人的生活不能自理，护士除了需要完成常规医疗方面的治疗及护理外，还需要完成更多的生活护理和照护。此外，ICU 的监护仪器较多，造成护士不仅需要学习各种仪器的操作，还要时刻观察和记录监护数据，因此相较于普通科室，ICU 护士面临更多的工作量[10]。而护理服务受限（即护理资源局限的情况下，护士不能对病人提供全部必要的有益于病人结局的护理）作为衡量护理过程可靠性的一个指标，可以部分解释工作量对护理结果的影响[11]。已有研究结果将护士工作量与护理服务受限联系起来，即较高的护士工作量与护理服务受限的增加有关[12]。
1.2 相关概念
1.2.1 护理服务受限
护理服务受限（Implicit rationing of nursing care）[19]：Schubert 将其定义为由于缺乏护理资源(人员、技能组合、时间)，而未能对病人实施必要的护理措施。必要的护理措施是指一套得到临床认可，对病人达到预期效果非常重要的护理任务或治疗措施。这些任务和措施可根据以下目的分类为:监测;治疗;支持;预防；康复;教育教学措施等。2010 年，我国在“全国护理人力资源研究”中第一次引入了“implicit rationing of nursing care”的概念，并将其直译为“护理服务受限”，是医疗服务受限的重要组成部分。
其他相似概念，护理缺失（missed nursing care）[18]：Kalisch 等将其定义为应该落实的护理措施，因各种原因，部分、全部未落实或者延迟执行。
未完成护理（unfinished nursing care）[17]：Lucero 等将其定义为由于客观原因，注册护士未完成所必须的护理。
1.2.2 重症监护病房
重症监护病房（Intensive Care Units -ICU）[21]：是为各类急危重症病人提供紧急医疗治疗以及护理的特殊场所，集中了现代化的急救、监护设备，是医院必不可缺的临床科室之一。
1.2.3 认知
认知（Cognition）[22]:是指人们认识活动的过程，即个体对感觉信号接收、检测、转换、简约、合成、编码、储存、提取、重建、概念形成、判断和问题解决的信息加工处理过程。
第 2 章 方法
2.2 研究对象
2020 年 7 月至 2020 年 9 月采用最大差异目的抽样法，在长春市一所综合三甲医院的 ICU 选取符合条件的护士。该医院是集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的大型综合三级甲等医院。首先与该医院 ICU 科室的护士长取得联系，在介绍完本研究目的和研究内容，征得同意后进入科室。通过一名 ICU科室带教老师的介绍，选取具有不同的工作年限、教育水平和职称的护士，在正式访谈前介绍研究目的和内容，取得护士同意，并签署知情同意书。
研究对象的纳入标准为：（1）ICU 的正式在职护士；（2）知情并同意参加本次研究；（3）参与病人的床边直接护理。排除标准为：（1）外来进修学习或参观的非本院护理人员；（2）调查期间不在岗（如请假、休假或外出进修）。
2.2.1 抽样方法
现象学研究中最常用的抽样方法是目的性抽样。此方法所选择的参与者，是基于其对某一现象的特别经历，以便分享这些经历[54]。此取样的方法的最大优点是能够直接接近拥有丰富经验的参与者，样本量通常是 5-15 个。
2.2.2 样本量
质性研究的样本量由数据的饱和情况决定，当某一概念或范畴没有新的数据产生，所有可能的分类都已呈现，不再有新的内容出现时，对资料的进一步取样和分析即可结束即达到了理论饱和[56]。本研究最终纳入了 18 名 ICU 护士。
2.3 研究工具
2.3.1 研究者
研究者在质性研究中作为“研究工具”，研究者的个人因素对研究非常重要。本研究中，研究者为护理学专业研究生，个性开朗，善于与人沟通交流，有利于受访者的配合和接纳。在研究开始之前，研究者系统的查阅了护理服务受限相关的研究文献，研究发现以往多为量性研究，但是，关于 ICU 护士对护理服务受限的认知并没有深入探究。因此，研究者试图通过与研究对象的深入谈话，了解ICU 护士对护理服务受限的认知，探索出 ICU 护理服务受限的影响因素，决策过程，并从护士角度提出减少护理服务受限的策略。增加研究者对护理服务受限的深入理解，为日后制定干预措施以减少护理服务受限提供借鉴。另一方面，研究者在研究开始之前，系统的学习了质性研究课程，主要参考《护理学研究方法》，《质性研究设计》，《Quality Inquiry & Research Design》。研究者还参加了复旦大学举办的质性研究理论与实践研习班，收获了质性研究的相关知识。此外，研究者还在线学习了质性研究课程，比如 Nvivo 软件的使用，访谈文本的分析编码等。在研究过程中，研究者随时与具有丰富质性研究经验的导师讨论研究问题并向其请教研究技巧和实践经验。总体而言，研究者具备一名质性研究工作者应有的能力，同时也具有完成此项研究的能力。
2.3.2 研究器材
录音笔，笔记本，中性笔，电脑，Nvivo 12 等。
2.3.3 访谈提纲
(1)初步设计访谈提纲：对护理服务受限相关的国内外文献进行系统检索，了解护理服务受限的研究现状以及已知内容，发现护理服务受限受多种因素的影响并给病人和护士带来不良影响，但发现护理服务受限在 ICU 科室中的管理在国内外未受到重视。研究者依据相关文献的研究结果，本研究目的和护理服务受限问卷进行设计。并结合质性访谈提纲设计技巧，初步确立访谈提纲框架。
(2)预访谈及修订访谈提纲：依据纳入标准，选取两名 ICU 护士进行预访谈，对原提纲中不合适的问题进行恰当修订，并对缺少的内容进行补充。
(3)确定最终的访谈提纲：根据预访谈结果及访谈提纲经过导师的学术指导和 ICU 护理经验丰富的专家的实践指导确定最终访谈提纲。见附录 2。
第 3 章 结果....................................15
3.1 研究对象的一般资料.................................15
3.2 主题.............................16
第 4 章 讨论.........................................34
4.1 护理服务受限的经历体验.............................34
4.1.1 名词概念的理解................................................34
4.1.2 多样的影响因素...................................34
第 5 章 结论…………………..42
第 4 章 讨论
4.1 护理服务受限的经历体验
4.1.1 名词概念的理解
本研究结果显示，大多数护士不了解护理服务受限，少部分护士通过问卷调查了解过这个名词，但是几乎所有参与者都不能正确理解“护理服务受限”含义。而以往国内外的研究没有从护士角度探究对护理服务受限的概念理解，以及护士对不同术语的概念理解是否存在差异。但是以往有研究从研究者角度理解不同术语，结果表明不同术语之间存在差异，护理服务受限表明这一现象有明确的决策过程，而护理缺失，未完成护理这两个术语则表示一个结果，即护士为病人实施护理之前已经做出舍弃某些护理的决定[55]。鉴于护士对护理服务受限术语以及概念的缺乏了解，日后可以在护士的培训以及相关会议中可以引入护理服务受限的名词和概念解释，并根据以往研究结果普及这一现象带来的危害，利于引起护士以及管理者对这一现象的重视和认识，也有利于对这一现象的公开讨论。
4.1.2 多方面的影响因素
在研究者解释了护理服务受限的含义后，护士表示影响护理服务受限的因素主要包括四个方面即护士个人特质，领导的管理能力，医生的有效协作，复杂的工作环境。从护士个人特质来看，包括个人的道德感，工作时的情绪，工作经验和知识储备均会影响护理服务受限。以往国内也有研究表明，护士的职业道德会影响护理服务受限发生[56, 57]。对于工作经验国外多项研究结果表明，有丰富经验的高年资护士面对挑战时，护理服务受限的发生率比缺乏经验的低年资护士低[58, 59]，然而有一项在瑞士 35 家急性医院进行的研究表明，护士的工作经验和教育水平与护理服务受限之间没有关联[28]。这可能是与国情不同，但我国多项研究均表明，护士的工作经验会影响护理服务受限。
第 5 章 结论
本研究探索了三级甲等医院 ICU 护士对护理服务受限的认知，发现大多数护士对护理服务受限的术语不了解，也不能正确理解其含义。而且对于护理服务受限导致的结果，有些护士表示不会对病人造成影响，有些护士也仅仅表示出担忧，没有意识以及重视到护理服务受限造成的不良结果。对于白天和夜间护理服务受限的差异，不同护士有不同的看法，这些结果弥补了以往的研究空白，并为以后护士的培训和学习内容提供了建议。本研究还针对护士对护理服务受限的决策过程进行了探究，该过程主要包括：评估护理任务的紧急性，此外还需要评估实施条件包括物质和时间资源以及病人的病情；依据评估结果护士将护理措施作出优先计划；在实施计划过程中，采取加班，团队合作，降低护理质量，组织护理等策略减少护理服务受限，而且现实中护士还承担了非护理以外的工作，增加了额外的工作负荷；关于对护理服务受限的评价，有些护士认为护理服务受限这是一种综合策略，而有些护士认为这是忽略了某些护理的重要性。本研究对决策过程的探究，可以深入研究者对护理服务受限发生的理解。最后，从护士角度提出了减少 ICU 护理服务受限的策略，为以后制定减少护理服务受限，提高护理质量的干预计划提供更准确的建议及依据。
参考文献（略）