本文是一篇医学论文，本研究从贫困广度、深度以及强度三个方面分析了老年慢病患者因病支出型贫困状况以及医疗保险的减贫效果，研究角度具有一定的创新；本研究基于城乡医疗保障的差异性，对城乡老年居民贫困状况及减贫效果进行对比分析，具有一定的创新。
第一章 绪论
1 研究背景
习近平总书记在十九大报告中明确提出实施健康中国战略，完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全生命周期的健康服务。随着社会经济的不断发展以及人民群众生活水平的不断提高，我国人口的预期寿命不断延长，人口老龄化问题愈发凸显。2020 年国家统计局数据显示，我国 60 岁及以上人口达到 2.54 亿，占总人口的 18.13%[1]，预计到 2050 年，老年人口规模将达到 4.5 亿，占总人口的比重将达到 30%[2]。对于老龄化的一个普遍担忧在于随着人预期寿命的不断延长，不可避免的会带来各种慢性疾病，老年人慢性病患病率将大幅度上升[3]。据国家卫生健康委员会的数据显示，中国患有慢性病的老年人超过 1.8 亿，其中 60 岁以上居民中超过 75%的人患有至少一种慢性病，老年人不同程度、多病共存问题严峻[4]。同时相较于其它疾病，慢性病发病不明显、病程长、致残致死率高，不仅减少了老年人的健康资本进而降低了参与劳动以获取收入的能力，同时也显著增加了老年人及其家庭的医疗费用，增大了老年人及其家庭“因病致贫”“因病返贫”的概率[5]。近几年，得益于我国社会经济的快速发展，以及健康扶贫政策的帮扶下，我国贫困人口急剧减少，但相对于其它群体，老年贫困发生率仍然高达 20%以上[6]，其因病致贫返贫率更是显著高于其它群体[7]，老年群体更容易陷入健康状况与经济生活等多重弱势状态。据世界卫生组织估计，在未来十年，中国由慢性病产生的经济损失将达到 5500 亿美元，其中约 33%的疾病总负担归因于老年人的慢性病[8]，慢性病已经成为影响老年人身心健康与经济状况的关键因素。
2 研究目的及意义
2.1 研究目的
了解城乡老年慢病贫困状况，探讨老年贫困影响因素及慢病致贫机制，为制定缓解老年慢病贫困政策提供借鉴；分析医疗保障对老年人的因病支出型减贫效果，比较医疗保障对城乡老年居民、不同类别医疗费用（门诊、住院以及自我治疗费用）的减贫效果差异，为制定有效的医疗保障政策，提高医疗保障减贫效果提供政策建议，同时为新时期巩固脱贫攻坚成果提供借鉴。
2.2 研究意义
2020 年后，随着我国农村绝对贫困的全部消除，我国对贫困问题的治理逐渐转向缓解相对贫困，在巩固脱贫攻坚成果的现实需要和健康中国战略政策实施背景下，以及我国老龄化和慢性病患病趋势日益严峻的现实背景下，本研究内容具有重要意义。
2.2.1 现实意义
首先，从个人层面来说，了解慢性病给个人带来的疾病经济负担和贫困风险，有助于其意识到慢性病防控的重要性，从而积极主动采取有效的应对措施降低医疗支出和贫困风险。从社会层面来看，对城乡老年居民的因病支出型贫困状况及其影响因素进行分析可以为政府部门对不同疾病贫困风险人群制定针对性的干预措施提供科学依据。同时，医疗保障制度的主要功能是减轻患者的疾病经济负担，提升患者健康水平，老年人在经济与健康水平上均为弱势群体，通过分析医疗保障对城乡老年慢病患者的减贫效果，为完善医疗保障政策，提高医疗保障减贫效应提供依据。虽然我国已实现了现行标准下贫困人口的绝对脱贫，但并不意味着贫困的消除与扶贫工作的结束，老年人特别是老年慢病人群因病致贫返贫风险高，对该人群的贫困状况研究可以为接下来进一步夯实脱贫攻坚成果，完善相对贫困治理提供借鉴。
2.2.2 理论意义
本研究聚焦老年这一特殊人群，分析城乡老年居民因病支出型贫困影响因素及慢病致贫机制，同时进一步研究了城乡医疗保障对老年慢病人群的减贫效应，从贫困广度、贫困深度以及贫困强度三个方面分析了医疗保障的减贫效果，为完善医疗保障制度提供理论上的政策建议。
第二章 相关概念及理论基础
1 相关概念界定
1.1 老年人
国内外对于老年人的划分并没有形成统一的标准。在美国和日本，70 岁以上是大部分国民认同的老年人划分标准，世界卫生组织对年龄的划分标准为 60~74 岁称为年轻老年人，75 岁以上才称为老年人，90 岁以上称为长寿老年人，一般按照国际定义，65 岁以上的人被确定为老年人[48]。相比较美国和日本等发达国家而言，我国对于老年人的划分标准相对较低，我国《老年人权益保障法》第 2 条规定 60周岁为老年人划分标准，凡年满 60 周岁的中国公民都属于老年人，60 岁也是我国目前法定退休年龄，是领取相应养老保险及退休金的年龄界限。
1.2 慢性病
根据世界卫生组织（WHO）定义，慢性病为病程长且通常情况下发展缓慢的疾病[49]。美国疾病预防与控制中心国家慢性病与健康促进中心列入目录的慢性病是指可预防，且病死率、死亡率以及费用负担均很重的一类疾病。中国政府颁布的《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025 年）》中对慢性病的界定主要包括：心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病[50]。
1.3 医疗保障
2019 年国家医疗保障局印发了《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见(征求意见稿)》对基本医疗保障制度框架进行了初步的界定，包括基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助，其在整个基本医疗保障制度中分别发挥着核心、辅助和托底作用。其中，基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险；补充医疗保险包括城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助与公务员医疗补助; 医疗救助主要包括两部分内容，一是对救助对象参加居民医保的个人缴费部分给予资助，二是对救助对象经基本医疗保险、补充医疗保险支付后的自付医疗费用给予救助[51]。在我国目前的社会救助体系下，获得相应救助项目的救助资格大多是以享有低保为前提，医疗救助的获得也基本与“最低生活保障”挂钩，享有低保则意味着可享有教育、医疗、住房等“一揽子福利“。
2 理论基础
2.1 公共物品理论
1954 年萨缪尔森发表的《公共支出的纯理论》一文标志公共物品理论的诞生。1989 年, 马斯格雷夫出版的《财政理论研究》一书首次明确提出公共物品的两个主要特征：非竞争性和非排他性[60]。非竞争性是指个人使用了某种物品之后并不会减少其他人的使用，这就会导致人们首选并尽可能多的使用公共物品，造成资源浪费；公共物品的非排他性指个人在使用某种物品的同时不能排除其他人也使用该种物品，这会出现以下三种情况：一是为了防止其它人出现搭便车行为，没有人愿意提供这一公共物品；二是即使有人存在利他倾向愿意提供这一公共物品，但其提供量也远远不能满足所有人的需要；三是当存在这一公共物品时，人们会尽可能多的使用这一公共物品，直至其枯竭[61]。因此，公共物品这两个特征决定了其必须由政府来提供，但又不能完全由政府来提供，不然必然会给财政带来沉重的压力，甚至造成财政危机。坚持以政府供给为主导，多种供给模式协调发展的多元化公共物品供给模式是当前世界主要国家采用的模式。正如我国的城乡居民医疗保险由政府与个人按一定比例共同缴纳，在一定程度上既保证了公共物品的公益性，又能防止出现过度利用，浪费医疗资源的现象。
2.2 健康风险理论
对于健康一直以来没有统一的定义，在《辞海》一书中，对于健康的定义为“人体各器官系统发育良好、功能正常、体质健壮、精力充沛，并具有健全的身心和社会适应能力的状态”[62]，这一概念将人作为生物有机体来看待。1946 年世界卫生组织在《宪章》中提到健康不仅仅是没有疾病和虚弱的状态，而是身体、精神与社会的完满状态[63]，这一定义一直沿用至今，该阐述把人的身心、家庭和社会生活健康状态均包含在内，是对健康更为全面的诠释。
第三章 资料来源与研究方法 ...................................... 28
1 资料来源 ................................... 28
2 研究方法 ................................... 29
3 变量选取 .................. 34
第四章 结果与分析 ...................................... 38
1 基本情况 ..................................... 38
2 卫生服务利用与费用情况 ................................... 43
3 慢病致贫机制分析 .......................................... 47
第五章 讨论 ........................................ 65
1 慢病致贫风险高，农村老年慢病贫困状况更为严峻 ............. 65
2 医疗保障对贫困缓解具有积极作用，作用效果存在差异 ......... 66
3 较高收入老年慢病患者贫困程度较轻，但医保减贫效果更好 ..... 68
第五章 讨论
1 慢病致贫风险高，农村老年慢病贫困状况更为严峻
老年慢病患病情况严峻，慢病致贫风险高，本研究测算的老年慢病患病率达到80%以上，老年慢病患者贫困发生率为 48.03%，老年慢病患者中有接近一半为贫困人口，表明老年慢病患者承受着较高的疾病贫困风险；城市老年慢病患者的贫困发生率为 17.44%，农村为 59.63%，农村老年慢病贫困发生风险是城镇的 3.42 倍，表明慢性病对农村老年人及其家庭的冲击更大。
慢性病通过增加老年人医疗支出，从而增大其贫困发生概率。医疗支出在慢病与贫困之间发挥着中介作用，但对于城乡老年居民来说作用不同，对于城镇老年人来说，存在着遮掩效应，即在医疗支出增加的情况下，慢性病不会显著影响城镇老年人贫困，而对于农村老年人来说，慢性病通过增加居民医疗支出从而增大了贫困发生概率。城乡社会经济发展的差异性，导致城乡在社会保障、收入水平以及意识观念等方面均存在一定的差距，相对于城镇居民来说，农村老年居民养老保险与医疗保障覆盖和保障水平均较低，居民收入水平较低[87]，因此自付医疗费用相对更高，同时，农村老年自我保健意识较弱，其对于医疗卫生服务的利用受疾病严重程度的影响[88]，农村老年人面临更大的疾病致贫风险。
第六章 结论与建议
1 加强慢性病防控措施，阻断贫困发生路径
我国老年人群慢性病患病率高，慢性病对老年贫困具有正向影响，慢病支出贫困状况严峻，农村老年慢病人群贫困状况显著高于城镇老年人。医疗保障是抵御疾病经济风险，防止因病致贫返贫的重要手段，其在缓解老年慢病患者贫困状况方面发挥了积极作用，对于农村贫困地区的缓贫效果更好，但同时也存在医疗保障对门诊自我治疗补偿不足、减贫效果不佳以及重点保障对象错位等问题。结合以上问题，本章从多角度提出防范老年贫困的建议。
首先，从源头上防止慢性病的发生，加强疾病控防控知识宣传和健康教育，引导老年人养成良好的生活习惯和健康的生活方式；对老年人开展定期免费体检，让老年人能掌握自己的健康状况，有意识的改善自己的健康状况，同时实现对疾病的早筛查早干预。其次，对于已患慢性病老年人，加强早期干预，完善基层慢性病防治网络，建立健康档案，动态监测，定期回访，实行全生命周期管理，防止慢性病的进一步发展，阻断贫困发生路径。
不断完善医疗保障政策以切实发挥其健康权益保护与反贫困功能。结合本文得出的相关结论，提出以下几点建议：一是以慢性病作为突破口，调整医疗保险的补偿范围与补偿标准，逐步增加慢性病补偿种类，结合老年慢病人群的就医特点，扩大慢病门诊医疗保险报销范围，将更多慢病治疗药物纳入医保目录范畴，同时完善老年人自我治疗费用报销政策，适当提高老年人慢病报销比例。二是在保证医保基金可持续的基础上，优化医保基金分配方式，医疗保障政策应向低收入老年慢病患者倾斜，建立保障水平与年龄和医疗费用水平相衔接的机制，实施阶梯式报销，以改善因病导致的收入状况分化严重问题。
参考文献（略）