本文是一篇医学论文，本研究研究结论如下：（1）门诊烧伤患者伤口护理成本低于实际收费，人力成本占伤口护理成本的比例最高，可见，临床门诊烧伤患者的伤口护理收费存在问题，需加强伤口护理成本的相关研究，以实现门诊烧伤患者的合理收费；同时，加强人力成本的管控可以有效降低伤口护理成本。
第一章 前言
1.1 研究背景
1.1.1 开展门诊烧伤患者伤口护理成本核算是伤口护理专科化发展的迫切要求
烧伤是一种全球范围内的常见损伤，居外伤性疾病致伤原因的第四位[1]。据统计，治疗烧伤（不包括后期的康复训练）的年费用已经超过了 1 亿美元[2]。严重烧伤会导致 40%的患者出现急性呼吸窘迫综合征；50%的患者会出现急性肾损伤，甚至会有 15%—20%的患者最终死亡[3]。尽管诊疗水平的快速提升降低了门诊烧伤患者的死亡率，但是烧伤后漫长、痛苦的创面愈合过程，以及创面愈合后留下的瘢痕、畸形和功能障碍会对患者生理、心理及社会方面造成很大影响。研究显示，门诊烧伤患者承受着伤口疼痛、组织水肿、感染、大量渗液等造成的身体不适[4]；同时，烧伤创面因感染经久不愈以及创面愈合后的功能障碍会引起患者出现焦虑、抑郁，甚至会出现创伤应激综合征[5]；此外，伤口治疗费用会给患者带来一定的经济负担，异味、疼痛、行动不便会使患者正常的社会活动减少等。因此，亟需加强门诊烧伤患者的伤口管理。
随着社会进步以及人们物质文化水平的提高，传统碎片化的服务已无法满足现阶段人们的健康需求层次，伤口护理的专科化成为了全世界伤口治疗护理的发展趋势。目前，我国已经培养出大批的伤口造口专科护士（Wound，Ostomy,Continence, Nurse, WOCN）。WOCN 不同于普通的临床护士，其在伤口护理中发挥着重要作用，如：应用湿性愈合理论进行各种急慢性伤口的处理，结合自己掌握的专业知识和临床经验，首先进行伤口护理的临床评估和计划制定，然后根据计划实施相应的干预措施，并对实施结果进行评价，包括压力性损伤的评估及上报，糖尿病足、动静脉溃疡的预防和护理，以及术后伤口感染、输液外渗、瘘管渗液、脂肪液化等的处理[6]。研究显示，WOCN 在减少患者就诊次数、缩短伤口愈合时间、提高治愈率、降低伤口护理成本、降低再入院率等方面发挥着显著作用[7]。此外，为降低患者住院成本，现阶段伤口患者的护理模式已由住院期间医务人员全程护理的模式转变为专业护士门诊护理和患者居家自行护理相结合的模式。综上可见，WOCN 在伤口的管理中发挥不可或缺的作用。
1.2 国内外研究现状
1.2.1 国内外决策树的应用现状
（1）国外决策树的应用现状
随着大数据时代的到来，数据挖掘技术应运而生。决策树源于概念学习系统（Concept Learning System，CLS），是数据挖掘技术的重要方法，其通过构建模型进行数据分类。目前，决策树被广泛应用在医疗领域。在疾病预测及诊断方面，Stähli[28]等人通过决策树计算出最佳射血分数得分的临界值，从而研究其在急性冠脉综合征患者中的预测价值；Pérez Del Palomar[27]等人通过分析决策树在检测多发性硬化症患者视网膜神经纤维层和复杂神经节细胞层-内丛状层损伤中的能力来探索决策树诊断多发性硬化症患者的可靠性。在影响因素分析方面，Cuesta[32]等人采用决策树模型确定与哮喘和糖尿病患者的影响因素；Wan[33]等人应用决策树探讨心血管疾病的危险因素。在药物疗效评价方面，Berek[35]等人采用决策树预测模型，预测上皮性卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌患者首次服用尼拉帕利后 30 天内出现≥3 级血小板减少症的可能性。在经济学评价方面，Zhou[37]等人基于患者临床结局建立决策树模型分组，并对各个分组的成本-效益进行分析。此外，通过建立决策树预测模型，压力性损伤[39-41]、跌倒[42]以及导管相关性尿路感染[43]的发生可以被预测，便于护理人员及早采取预防措施，从而降低不良事件的发生率。而在国外决策树的相关研究中，并未发现将决策树应用于门诊烧伤患者的研究。
（2）国内决策树的应用现状
决策树也被广泛应用于国内的研究中。在疾病预测及诊断方面，张妍[24]等人建立腹股沟疝病人术后静脉血栓栓塞症决策树风险评估模型并评价其预测效果。张振[25]等人通过决策树建立原发性肝癌肝郁脾虚证诊断模型,形成原发性肝癌肝郁脾虚证判别模式,挖掘其核心诊断属性,为进一步研究原发性肝癌标准化提供依据。在影响因素分析方面，陈宁静[30]等人采用卡方自动交互检测CHAID决策树分析高龄剖宫产产妇产后出血的影响因素,以指导临床实践。周佩敏[31]等人采用决策树模型分析髋关节置换术后手术部位感染发生的影响因素,为制订手术部位感染控制策略提供依据。在药物疗效评价方面，黎鹂[34]等人应用决策树评估中药注射剂不良反应的流行病学特点。在经济学评价方面，史发林[36]等人通过建立决策树模型对抗菌药物进行经济学评价,为临床合理用药提供参考。国内学者已将决策树应用到疾病护理风险预测[44]、护理质量评价[45-47]、护理绩效管理[48-49]等领域，但是暂无将决策树应用于门诊烧伤患者伤口护理的研究。
第二章 研究对象与方法
2.2 研究对象
运用方便抽样法，选取 2020 年 7 月至 2020 年 12 月在甘肃省某三级甲等医院伤口中心就诊的 328 例门诊烧伤患者作为研究对象，其中 80%样本量用于构建护理成本预测模型，20%样本量用于评估模型准确性。2.2.1 纳入标准
（1）根据 ICD-11 疾病分类标准，患者诊断为烧伤；
（2）患者伤口护理自首次换药起至最后一次换药均由该伤口中心完成；
（3）向患者解释说明本研究的目的意义后，自愿参加此次研究。
2.2.2 排除标准
（1）烧伤深达骨骼和肌肉，伤口中心伤口换药不能愈合，需住院进行植皮手术的患者；
（2）烧伤面积占体表面积≥10%，存在低血容量性休克风险，需紧急住院治疗的患者。
2.2.3 样本量计算
本研究自行设计的问卷共包含 19 个条目，参考 Kendall[69]估计样本量的方法：研究所需样本量为问卷变量条目数的 5 到 10 倍，为降低样本量流失对研究带来的影响，需再扩大 20%的样本量。本研究采用问卷条目数的 10 倍计算所需样本量，计算出所需样本量至少为 228 例，实际共纳入样本量是 328 例。由于决策树要求建模所需样本量应为样本总量的 2/3—4/5，评估模型所需样本量为样本总量的 1/5—3/10[70]。因此，本研究随机选择样本总量的 80%作为建模样本量，剩余的 20%样本量作为评估模型样本量。经计算，262 例患者作为训练样本集用于构建模型，66 例患者作为验证样本集用于评估模型。
2.3 研究方法
2.3.1 研究工具
2.3.1.1 伤口情况调查表
该调查表是研究者参考国内外文献自行设计，共包含 3 个部分内容：患者的一般资料、伤口情况以及伤口换药的成本。
（1）一般资料主要是收集患者的性别、民族、年龄、职业、文化程度（本科及以上、大中专、高中、初中、小学及以下）、婚姻状况（未婚、已婚、离婚、丧偶等）、医疗成本支付方式（新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、商业保险、自费等）7 个方面内容。
（2）伤口情况包括伤口合并疾病情况、伤口病程、伤口换药次数、伤口位置、伤口个数、伤口有无感染、组织受损情况、伤口渗液量、创面组织类型、周围皮肤情况以及伤口转归 11 个方面内容。
（3）伤口护理费用，包括伤口换药费和辅助治疗费，其中，辅助治疗费由红外线照射费、辅助清创费等组成。
2.3.1.2 伤口护理耗时耗材记录表
该记录表包含了伤口护理过程所需时间和材料，其中所含材料有无菌物品和一次性用品。无菌物品包括无菌治疗碗、无菌剪刀、无菌持物钳、生理盐水、稀碘伏、浓碘伏和双氧水。一次性用品包括小纱布、大纱布、小绷带、大绷带、3M胶布、外科胶布和红胶布。
2.3.2 资料收集
采用自行设计的伤口情况调查问卷，调查在伤口中心换药的 328 例患者的一般资料、伤口情况和伤口护理相关费用。研究者在伤口中心分别观察不同职称和层级的伤口专科护士的护理操作，主要观察伤口专科护士进行护理操作时所使用的护理材料名称、一次性耗材使用情况和相关护理设备的周使用次数或周使用时长，并准确记录在自行设计的伤口耗材登记表中。同时，研究者用秒表测量患者伤口护理整个过程所需要的时间，从伤口专科护士接诊到患者并与患者进行交流开始计时，直至结束伤口换药，护士完成医疗垃圾的分类处理为止，并记录伤口护理耗时。
第三章 结果.......................... 14
3.1 患者基本情况................................... 14
3.1.1 患者一般资料....................................14
3.1.2 患者伤口情况.........................................14
第四章 讨论.................................... 36
4.1 开展伤口护理成本核算，有利于实现伤口护理的合理收费.............................36
4.1.1 开展伤口护理成本核算的必要性.............................36
4.1.2 实际收费与伤口护理成本存在差异................................37
第五章 结论................................. 42
5.1 研究结论........................ 42
5.2 研究的创新处........................ 42
5.3 研究的局限性与展望..............................43
第四章 讨论
4.1 开展伤口护理成本核算，有利于实现伤口护理的合理收费
4.1.1 开展伤口护理成本核算的必要性
伤口护理最早是由临床医生为患者实施伤口换药。随着人口老龄化的发展，慢性疾病患病人数的增加和各种创伤发生类型的不断变化，伤口种类和分布发生了重大变化，为伤口护理提供广阔的发展空间[73-74]。近年来，人们对疾病健康需求层次的不断提高以及护理行业的专科化发展，伤口护理专科化成为伤口护理发展的趋势，而伤口专科护士势必成为伤口管理的中坚力量。伤口护理成本是指护理人员在实施伤口护理时所消耗的物质资料、体力和脑力劳动的货币表现，是医院成本的重要组成部分[61]。开展伤口护理成本核算，不仅可以科学合理地评价医院伤口护理成本管控水平，为政策创新、财政补偿、医保支付方式改革、卫生资源的合理分配等提供数据支撑[75]，还能充分体现伤口专科护士的劳动价值，调动护士的工作积极性，进而提升护理服务质量，提高患者满意度[8]。
《全国医疗服务价格项目规范（2012 版）》[11]将伤口护理按照特大换药、大换药、中换药和小换药 4 类进行收费。以甘肃省实施的医改后《医疗服务价格项目规范》为例，伤口护理按照大换药、中换药和小换药 3 类进行收费。大换药收费标准为：特殊感染伤口，重度及特重度烧伤伤口，多个压力性损伤感染，体表大于 10%的皮瓣移植物及化学武器伤口，特殊部位伤口(会阴、切口裂开、内脏、软组织及皮下)，纱布需 50 块以上者，大棉垫 3 块以上，渗出大于 100 毫升伤口，创伤面积在 40cm2以上等，以上情况符合任意一项。中换药收费标准：感染伤口，中度烧伤伤口，多个压力性损伤，皮瓣移植物伤口，大棉垫 1-2 块，渗出 50-100 毫升伤口，创伤面积在 20cm2至 40cm2之间等，以上情况符合任意一项。小换药收费标准：污染伤口，轻度烧伤伤口，单个压力性损伤，深静脉置管伤口，有引流管的伤口，创伤面积在 20cm2以下等，以上情况符合任意一项。国外对伤口护理收费方面研究较为深入，已经形成了规范的临床实践体系。如美国医学会（American Medical Association，AMA)为规范在住院和门诊环境下进行的医疗，外科和诊断服务以及程序的报告，创建了 CPT（Current Procedural Terminology）代码。CPT 是指由医师，专职医疗人员，非医师，医院，门诊设施和实验室使用的一组医疗标准，用以描述其执行的程序和服务，以补偿所提供的医疗保健成本[76]。
第五章 结论
5.1 研究结论
本研究以门诊烧伤患者为例，探索了基于决策树的门诊烧伤患者伤口护理成本预测模型，并对模型分组进行评价，旨为门诊烧伤患者的“打包式收费”和医院的成本管理提供参考。研究结论如下：
（1）门诊烧伤患者伤口护理成本低于实际收费，人力成本占伤口护理成本的比例最高，可见，临床门诊烧伤患者的伤口护理收费存在问题，需加强伤口护理成本的相关研究，以实现门诊烧伤患者的合理收费；同时，加强人力成本的管控可以有效降低伤口护理成本。
（2）烧伤口渗液量、烧伤深度、伤口个数、伤口感染情况、伤口周围皮肤情况和伤口占体表面积等因素影响伤口护理成本，现阶段的门诊烧伤患者伤口护理定价标准仅仅考虑伤口面积不能真实反映伤口护理成本。医疗机构在制定伤口护理费用标准时，应全面考虑影响伤口护理成本的因素。
（3）通过伤口渗液量、烧伤深度、伤口占体表面积、周围皮肤情况以及伤口个数 5 个变量建立门诊烧伤患者伤口护理成本预测模型，该模型预测准确性较高，能较好预测门诊烧伤患者伤口护理成本。将决策树应用于门诊烧伤患者伤口护理成本，不仅可以为门诊烧伤患者费用标准的制定提供参考，也可以为门诊烧伤患者打包式收费奠定基础，未来临床可以参考上述思路和方法，对门诊烧伤患者伤口护理实施打包式收费。
参考文献（略）