本文是一篇护理毕业论文，本研究通过临床病例回顾、循证研究、专家咨询等方法结合起来寻找风险因素做了探索性研究，为临床上某些不良事件发生概率小，病例数不足时的风险因素研究进行弥补。本研究研制了适用于外科护士的《胰十二指肠切除术后出血风险预警评估表》，可便于外科护士能快速识别 PPH 高危风险人群，重点监护，以采取预警管理提供工具。
第一部分 研究概况
一、文献回顾
本研究通过文献回顾，了解术后发生 PPH 的情况、PPH 风险因素、临床护士对PPH 的评估方式等，为研制 PPH 风险预警评估工具及初步构建出血护理防范策略提供依据。
（一）文献研究方法
1、文献检索策略
检索数据库包括：中国生物医学文献数据库（SinoMed）、中文科技期刊数据库（CSTJ）、中国期刊网全文数据库（CNKI）、PubMed 检索系统、OVID-JBI、COCHRANE、BEST PRACTICE、EBSCO、NCCN 等数据库和网站。检索时间为建库至 2019 年 12 月。中文检索关键词或主题词包括：胰十二指肠切除术/胰腺手术，出血，因素/危险因素/影响因素/相关因素；英文检索关键词或主题词包括：Pancreaticoduodenectomy/PD/pancreatic cancer/pancreatectomy, Hemorrhage/bleeding/PPH, Factors/risk factor/influence factor/relevant factor。
2、文献纳入标准和排除标准
纳入标准：①研究主题为 PD 术后并发症、出血；②研究内容为发生情况、影响因素和风险评估；③结局指标为患者住院期间是否发生 PPH。 排除标准：①研究对象为老年人及手术前行新辅助化疗患者的文献；②与研究主题明显不符的文献；③无法获取全文、只有摘要的文献；④会议论文、新闻报道等。
3、文献的筛选
按照检索策略，阅读文献标题及摘要，对文献初步检索，按照纳入与排除标准严格筛查检索到的文献。并进一步获取纳入文献全文，通过人工检索获取文献的参考文献进一步检索，最终对文献进行内容提取、总结，共纳入文献 75 篇。
二、相关概念界定
（一）术后出血（Hemorrhage）
手术后 24～48 小时内，伤口可有渗血、渗液，引流管内引流液呈血性，如果出血量在 24 小时内不超过 200ml，且生命体征平稳则出血属于正常现象。如果术后引流管内每小时引流出血性液体超过 100ml 且持续数小时，就应考虑为术后出血。患者可出现烦躁、口渴、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降、脉压差缩小等失血性休克表现，特别是在输注足够血制品后，患者的休克征象和监测指标没有好转，或反而加重，或一度好转而后又恶化者，都提示为术后出血[66]。
（二）胰十二指肠切除术后出血（Postpancreaticoduodenectomy hemorrhage,PPH）
2007 年国际胰腺外科学研究小组[51]对 PPH 进行界定，2017 年国内学者在此基础上，结合国情更新，胰十二指肠切除术后发生出血，通常表现为腹腔引流管或胃肠减压器内出现鲜红色血性液体，也可表现为便血，伴血压、心率等生命体征改变、血红蛋白浓度下降。早期出血为术后 24 小时内；迟发出血为 24 小时后。当出血未得到控制，则可发展为低血容量性休克，如进一步加重甚至增加患者死亡风险[22]。
（三）风险评估（Risk assessment）
风险评估是风险管理重要组成部分，是风险规避或控制的基础，指在工作开始前对工作过程、结果中可能遇到的异常情况进行评估，并制订防范策略避免风险事件发生的一种措施。
第二部分 PPH 临床病例特征及风险因素分析
一、PPH 临床病例资料采集表的构建
（一）初拟《PPH 临床病例资料采集表》
基于文献回顾的结果，初拟《PPH 临床病例资料采集表》，内容包括：
（1）患者入院情况：包括患者的年龄、性别、BMI、NRS2002 评分、高血压、腹部手术史、恶性肿瘤、主胰管直径、肿瘤直径、术前是否使用抗凝药物；
（2）术中情况：包括手术方式、手术类型、手术时间、术中液体入量、总出量、输血量、出血量、是否血管重建等；
（3）术后情况：包括术后血压、心率、血红蛋白、血小板、总胆红素、前白蛋白水平、术后是否发生腹腔感染、胰瘘、胆瘘；
（4）PPH 发生情况：包括出血时的血压、心率、血红蛋白、血小板、总胆红素、前白蛋白水平、护士发现 PPH 时记录发生的时间、护士发现 PPH 的途径、出血的部位、出血分级、发现时处置方式。
（二）专家会议法确定《PPH 临床病例资料采集表》
1、专家遴选
根据研究目的及内容，考虑本研究涉及患者围手术期整个过程，包括医疗和护理，因此选取胰腺外科、ICU、麻醉医疗和护理及护理管理领域 10 位专家加入本次会议。专家纳入标准：①在胰腺外科医疗及护理、护理管理、手术室护理、重症监护、麻醉领域具有专业知识和实践经验丰富、思维、判断能力较强，能够从不同的判断视角，提供比较全面意见的专家；②中级及以上职称；③本科及以上学历；④自愿参加本项研究。
2、专家会议的实施
研究者在会议开始前将《PPH 临床病例资料采集表》初稿和讨论主题发送给各位专家，以确保专家在参加会议时，对调查表内容已有初步了解。本次会议在 ICU 示教室进行，由本课题组带头人主持，基于不同视角对采集表中各项内容进行讨论，并提出修改意见。会议前经专家同意后开始会议，安排 2 名护士在现场协助做好录音和记录，整理专家的意见。
二、PPH 临床病例特征分析
（一）研究对象
回顾性选取上海市某三级甲等医院胰腺外科 2014 年 1 月 1 日～2019 年 12 月 31日期间，病历资料完整的 2918 例胰十二指肠切除手术患者病历资料进行分析，发生PPH 的患者共 63 例，将符合以下条件的 62 例患者纳入本研究（排除 1 例术前已发生出血的患者）。纳入标准：①年龄＞18 岁；②开腹或腔镜下行胰十二指肠切除术；③止血措施为开腹再次手术、DSA 或胃镜下止血。排除标准：①术前已发生出血的患者。
（二）研究方法
1、研究工具
采用文献研究及专家会议法等由研究者自行编制《PPH 临床病例资料采集表》，具体见附录一。
胰十二指肠切除术后出血概念界定参考《胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识（2017）》[22]，早期出血为术后 24 小时内；迟发出血为 24 小时后。出血分级标准见表 1-1。
将发现术后出血的途径分为腹腔引流管、胃管引流出鲜红色液体、呕血、生命体征异常、便血、腹部膨隆 6 个方面[22]。生命体征异常包括术后血压降低、心率增快。根据专家共识建议[70]，本研究中血压降低指收缩压、平均动脉压较术前基础血压降低超过 25%；心率增快指较术前基础心率增加超过 25%；根据脉率/收缩压进行计算休克指数，正常为 0.58，1.0～2.0 提示休克，＞2.0 提示严重休克。
根据营养风险筛查评估表（Nutrition risk screening, NRS2002），≥3 分存在有营养不良风险，需要营养支持治疗；＜3 分为需每周重新评估营养状态，见附录二。
第三部分 PPH 风险预警评估工具的研制 ............................... 40
一、PPH 风险相关文献的检索与质量评价 ............................... 40
二、基于循证 PPH 风险预警评估工具的初步研制 ....................................... 52
三、应用德尔菲专家咨询确立 PPH 风险预警评估工具 ............................... 594
第四部分 PPH 护理防范策略的初步构建 ......................................... 79
一、构建出血护理防范草案、设计 PPH 风险预警评估表及临床应用规范 ........................................ 79
二、专家会议初步构建出血护理防范策略、设计 PPH 风险预警评估表及临床应用规范 .............................. 81
全文总结 .............................. 90
第四部分 PPH 护理防范策略的初步构建
一、构建出血护理防范草案、设计 PPH 风险预警评估表及临床应用规范
根据前期的研究结果、指南及专家共识等，课题组参考《曾宪九胰腺病学》[101]、《中华当代护理大全》[73]、《外科护理学》[66]，结合医院临床实际，构建出血护理防范草案、设计评估工具及临床应用规范，内容如下：
（一）PPH 护理防范草案
1、方案实施前准备
（1）重点监护
评估结果为 PPH 高危的患者，为进一步加强监护床位安置在胰腺外科术后监护室或 SICU，同时床位应临近中央站或护理站，以便于能及时发现病情变化时；给予吸氧、心电监护。
（2）人员配置
当评估结果为 PPH 高危患者时，安排胰腺专职护士，作为 PPH 高危患者的责任护士；根据患者的病情、恢复状态随时调整护理人力，从而实现护理人力资源与患者PPH 风险分级的弹性调整、动态平衡；
（3）风险提示
评估结果为 PPH 高危的患者，为让医生、护士能直观了解患者 PPH 的风险状态，应在患者床头悬挂胰十二指肠切除术后出血高危风险警示牌（见附录十）、在护理站病史日记中记录病区内所有 PPH 高危患者信息；
（4）无缝交接
收治 PD 患者的 SICU 病房排班采用 8 小时排班制。参考 SBAR 模式进行交接班，即（Situation 现状，Background 背景，Assessment 评估，Recommendation 建议）“现状”为患者的基本信息及现存问题，“背景”为患者主诉、问题的依据等，“评估”为对现存问题的评估、主要检验指标内容、观察重点等，“建议”为已采取的护理措施或对问题处理的建议。风险评估工具中术后危险因素，如胰瘘、胆瘘、凝血功能等融入至交接班内容中。当评估结果为 PPH 高危的患者，在每日护理交班记录中进行描述，责任护士进行班班交接，以做到人人知晓、无缝交接。
全文总结
一、研究结果和结论
1、本研究回顾了 2014 年 1 月 1 日～2019 年 12 月 31 日期间病历资料完整的 2918例择期 PD 手术患者，共有 62 例发生术后出血并行外科手术干预治疗，通过对 62 例发生术后出血并行外科手术干预治疗的 PPH 病例临床特征回顾，得出 PPH 出血病例的特征为：发现 PPH 时常伴胰瘘等并发症，发现方式以腹腔引流管为主，发现时已存在生命体征异常，交接班前后 1h 易发现病情改变，发现 PPH 时常呈中重度出血，出血时间分布以迟发为主，发现 PPH 时患者血红蛋白、血小板、白蛋白呈下降趋势；通过病例对照研究的 lojistic 回归分析得到患者发生 PPH 的独立风险因素，包括术中输血≥400ml、胰腺质地软、肿瘤直径＞3cm、术后心率快、消化道瘘、总胆红素高。这些病例特征与风险因素为护士及早甄别 PPH 高危患者、采取预警管理提供了针对性参考。
2、本研究在多因素分析结果基础上，采用循证研究对风险因素进行补充。对 PPH相关文献进行检索与质量评价，共纳入 16 篇文献，其中 9 篇系统评价、3 篇指南、3篇专家共识、1 篇证据总结，共计 24 条证据进行汇总分析，结合前期 PPH 风险因素结果，初步形成 PPH 风险因素的条目池；通过 3 轮 16 名专家参与咨询，专家的权威系数为 0.931，3 轮专家咨询对所有指标意见的协调系数有显著性检验结果（P<0.001），最终专家对所有指标的意见趋于一致，最终确立了 3 个维度风险因素（患者术前情况、术中情况、术后情况）16 个指标的 PPH 风险预警评估工具表及各指标得分。指标得分（权重）与多因素分析中有统计学意义的指标 OR 值一致。
3、本研究将 2014 年 1 月～2019 年 12 月期间，病历资料完整的 2918 例胰十二指肠切除手术患者中按照 1:3 的未出血患者 186 例，与发生 PPH 的 62 例患者组成研究样本，共计 248 例。根据研制的风险预警评估表，计算发生 PPH 与未发生 PPH 患者的出血风险评估得分，并绘制 ROC 曲线，计算出曲线下面积（Area Under Curve，AUC）为 0.843，提示研制的出血风险评估表，预测价值较好，预警界值为 22.5 分，评估工具的灵敏度为 83.87%，特异度为 69.35%。当预警界值为 22.5 时，在 62 例 PPH患者中，预测发生早期出血的灵敏度为 84.21%，预测迟发 PPH 风险发生的灵敏度为83.72%，预测效果较好。2020 年 3 月～2020 年 12 月 PD 患者为验证组，发现出血的灵敏度 100%，特异度 62.96%，提示评估表诊断价值较好，考虑评分为整数，将评分≥22 分的患者作为有 PPH 高危人群。
参考文献（略）