我国饮水与消化系统肿瘤关系的研究
（公共卫生安全教育部重点实验室 复旦大学公共卫生学院环境卫生学教研室， 上海 200032）
摘要：目的 运用Meta分析法探讨我国人群饮水与消化系统肿瘤的关系。 方法 全面检索相关文献，剔除不符合要求的文献，应用STATA 8.0 软件对各研究结果进行一致性检验，选择固定效应或随机效应模型，以相对危险度(RR)为饮水与消化系统肿瘤关系得统计量，计算合并RR值及其95%可信限(CI)。结果 共有12篇文献被纳入，一致性检验p<0.05。相对于饮地下水，饮地表水导致肝癌发病的合并RR值为7.890(95%CI为2.70-23.01)，饮地表导致肝癌死亡的合并RR值为2.382(95%CI为1.31-4.34)，饮地表水导致胃癌发病的合并RR值为5.292(95%CI为2.01-27.82)。 结论 相对于饮地下水，饮地表水可能是肝癌发病和死亡的危险因素，是胃癌发病的危险因素。
关键词：饮水；消化系统肿瘤；Meta分析
中图分类号： 文献标示码：
Meta analysis on the relationship between drinking water consumption and digestive system neoplasms in Chinese population
Zhao Jianwei
Key laboratory of Public Health Safety, Ministry of Education, Department of Environmental Health, School of Public Health, Fudan University, Shanghai 200032, China
Abstract: Objective To study the association between drinking water consumption and digestive system neoplasms in Chinese population. Methods Relative risks (RR) of drinking water consumption were analyzed. All the relevant studies were identified. The software STATA 8.0 was applied for investigating heterogeneity and a fixed effect or random effect model was selected with combined RR and 95% Confidence interval (CI) calculated. Results 12 studies were included. According to the test of heterogeneity, a random effects estimation model was applied. Compared with people who drink ground water, people who drink surface water was 7.890 times (95% CI was 2.70-23.01) easier to get liver cancer, 2.382 times (95% CI was 1.31-4.34) easier to die of liver cancer, 5.292 times (95% CI was 1.01-27.82) easier to get gastric cancer. Conclusions Surface water consumption may be a risk factor of liver cancer and gastric cancer in Chinese population.
Key words: drinking water; digestive system neoplasms; Meta analysis
21世纪，恶性肿瘤仍然是威胁人类生命健康的主要疾病。国际癌症研究机构的最新数据显示，2008年全世界预计760万人死于癌症[1]。其中消化系统恶性肿瘤发病率高居首位，约占所有肿瘤发病的60-70%，消化系统恶性肿瘤如直肠癌、肝癌等发病率仍有上升的趋势。癌症已成为人类健康的第一杀手，并成为重大的公共卫生问题。
近年来，随着城市化和工业化的加速以及人们生活水平的提高，对水的需求量和使用量日益增大，各种生产废水和生活污水被排入江河、湖泊和水库等水体，导致水质恶化，影响人们的健康乃至生命。消化系统肿瘤的发生、发展与多种致病因素综合作用有关[2]，包括遗传因素、饮食因素、环境因素等，若能早期发现和治疗，大多数的消化系统肿瘤是能够根治的。因此，本文在综合分析不同地区饮水类型与该地区消化系统肿瘤发病率关系的基础上，评价饮水类型作为消化系统肿瘤危险因素的作用，为制定消化系统肿瘤预防干预措施提供循证医学证据。 1材料与方法 1.1数据来源 检索中国期刊全文数据库，中国生物医学文献数据库，中文科技期刊数据库(1989-2007)，万方数据资源等权威数据库，并辅以文献追溯方法收集相关文献，检索词包括：“肿瘤”、“癌症”、“水源类型”等。 1.2入选标准 ①研究设计为队列研究；②文献报道中有RR；③文献中有提及不同饮水类型。对检索出的文献进行质量评价，对重复报道、报道信息太少以及数据描述不详细的文献予以剔除。 1.3数据处理 整理原始文献并摘录分析数据，首先对各研究结果做同质性检验(homogeneity test），若检验结果不拒绝原假设(p>0.05)，可采用固定效应模型；若拒绝原假设(p<0.05)，则采用随机效应模型。 1.4统计分析 所有资料均在计算机上用Excel 2003建立数据库，运用STATA 8.0软件进行统计分析。 2结果 2.1文献基本情况 共篇12文献符合入选标准，覆盖了江苏省、浙江省、福建省、河南省。基本情况见表1-表7。
2.1.1 不同饮水类型与肝癌的关系 在研究不同饮水类型肝癌发病率的5篇文献中，全部认为饮地表水(宅沟水、泯沟水、河水)是肝癌发病的危险因素(RR=1.42-89.30)，其中3篇研究结果有统计学意义；在研究不同饮水类型肝癌死亡率的6篇文献中，相对于地下水(浅井水、深井水)，饮地表水(宅沟水、泯沟水、河水)是肝癌死亡的危险因素(RR=1.25-129.51)，其中2篇研究结果有统计学意义。
2.1.2 不同饮水类型与胃癌的关系 在研究不同饮水类型胃癌发病率的3篇文献中，全部认为饮地表水(池塘水、河水)是胃癌发病的危险因素(RR=2.10-16.56)，研究结果均有统计学意义；在研究不同饮水类型胃癌死亡率的3篇文献中，相对于地下水(浅井水、深井水)，饮地表水(河水)是胃癌死亡的危险因素(RR=1.07-2.20)，其中2篇研究结果有统计学意义。
2.1.3 不同饮水类型与食管癌的关系 在研究不同饮水类型食管癌发病率的3篇文献中，有2篇认为饮地表水(池塘水、河水、水库水)是食管癌发病的危险因素(RR=7.27-16.27)，相应的研究结果均有统计学意义；在研究不同饮水类型食管癌死亡率的2篇文献中，相对于地下水(浅井水、深井水)，饮地表水(河水)是食管癌死亡的危险因素(RR=1.28-4.36)，其中1篇研究结果有统计学意义。
表1 不同饮水类型肝癌发病的分析
文献 研究时间 研究地点 地表水类型 地下水类型 地表水 地下水 相对危险度(RR) 95%可信限
发病 全部 发病 全部
3 1971-1972 江苏 池塘、河水 浅井 117 156564 0* 11596 86.66 0.18-42731.66
3 1974-1978 江苏 池塘、河水 浅井 246 322525 1 117075 89.30 12.53-636.48
4 1972-1983 江苏 河水 深井 19 26434 15 29548 1.42 0.72-2.79
5 1973-1983 江苏 池塘、河水 浅井、深井 259 299395 44 233086 4.58 3.33-6.31
6 1977-1988 浙江 池塘、河水 浅井、深井 151 162136 122 1931191 14.74 11.61-18.72
*为避免0数，给以0.1病例代0例
表2 不同饮水类型肝癌死亡的分析
文献 研究时间 研究地点 地表水类型 地下水类型 地表水 地下水 相对危险度(RR) 95%可信限
死亡 全部 死亡 全部
3 1968-1972 江苏 池塘、河水 浅井 71 156850 1 8405 3.80 0.53-27.39
3 1971-1973 江苏 池塘、河水 浅井、深井 78 128589 0* 21351 129.51 0.26-63947.91
7 1973-1982 江苏 池塘、河水 浅井、深井 115 213208 2 45133 12.18 3.01-49.26
8 1988-1992 江苏 池塘、河水 浅井 116 159335 3 9500 2.31 0.73-7.25
9 1976-1983 福建 河水 浅井、深井 42 88797 47 198595 2.00 1.32-3.03
9 1986-1988 福建 河水 浅井、深井 48 142338 157 582302 1.25 0.91-1.73
*为避免0数，给以0.1病例代0例
表3 不同饮水类型胃癌发病的分析
文献 研究时间 研究地点 地表水类型 地下水类型 地表水 地下水 相对危险度(RR) 95%可信限
发病 全部 发病 全部
4 1972-1983 江苏 河水 深井 11 26434 3 29548 4.10 1.14-14.69
6 1977-1988 浙江 池塘、河水 浅井、深井 146 162136 105 1931191 16.56 12.89-21.28
10 1973-1982 河南 池塘、河水 泉水、井水 390 455590 169 414516 2.10 1.75-2.52
表4 不同饮水类型胃癌死亡的分析
文献 研究时间 研究地点 地表水类型 地下水类型 地表水 地下水 相对危险度(RR) 95%可信限
死亡 全部 死亡 全部
9 1976-1983 福建 河水 浅井、深井 117 88797 168 198595 1.56 1.23-1.97
9 1986-1988 福建 河水 浅井、深井 146 142338 556 582302 1.07 0.90-1.29
11 1973-1990 福建 河水 浅井、深井 181 149521 276 502335 2.20 1.83-2.66
表5 不同饮水类型食管癌发病的分析
文献 研究时间 研究地点 地表水类型 地下水类型 地表水 地下水 相对危险度(RR) 95%可信限
发病 全部 发病 全部
4 1972-1983 江苏 河水 深井 13 26434 2 29548 7.27 1.64-32.20
6 1977-1988 浙江 池塘、河水 浅井、深井 97 162136 71 1931191 16.27 11.98-22.10
12 2001-2003 河南 池塘、河水 井水、泉水 103 172400 1933 2493954 0.77 0.63-0.94
表6不同饮水类型食管癌死亡的分析
文献 研究时间 研究地点 地表水类型 地下水类型 地表水 地下水 相对危险度(RR) 95%可信限
死亡 全部 死亡 全部
9 1976-1983 福建 河水 浅井、深井 39 88797 20 198595 4.36 2.54-7.48
9 1986-1988 福建 河水 浅井、深井 36 142338 115 582302 1.28 0.88-1.86
表7 不同饮水类型大肠癌发病的分析
文献 研究时间 研究地点 地表水类型 地下水类型 地表水 地下水 相对危险度(RR) 95%可信限
发病 全部 发病 全部
6 1977-1988 浙江 池塘、河水 浅井、深井 92 162136 86 1931191 12.74 9.50-17.10
13 1977-1996 浙江 池塘、河水 浅井、深井 225 795588 106 2937141 7.84 6.22-9.87
14 1990-2000 浙江 河水 浅井、深井 160 488151 63 145864 0.76 0.57-1.02
2.1.4 不同饮水类型与大肠癌的关系 在研究不同饮水类型大肠癌发病率的3篇文献中，有2篇认为饮地表水(池塘水、河水、水库水)是大肠癌发病的危险因素(RR=7.84-12.74)，相应的研究结果均有统计学意义。
2.2 meta分析结果
表8 不同饮水类型消化系统肿瘤的meta分析
编号 齐性检验 RR综合 RR综合95%可信限
表1 Q= 67.801，p=0.000 7.890，p=0.000 2.70-23.01
表2 Q= 14.404，p=0.013 2.382，p=0.005 1.31-4.34
表3 Q= 171.705，p=0.000 5.292，p=0.049 1.01-27.82
表4 Q= 29.048，p=0.000 1.544，p=0.053 0.99-2.40
表5 Q= 271.853，p=0.000 4.411，p=0.233 0.38-50.61
表6 Q=13.396，p=0.000 2.326，p=0.168 0.70-7.73
表7 Q= 213.407，p=0.000 4.235，p=0.080 0.84-21.30
2.2.1 不同饮水类型与肝癌的关系 表1和表2分别对应不同地区，饮地表水和地下水的人群的肝癌发病率和死亡率的合并RR值。表1和表2的齐性检验结果p<0.05，不同结果间存在不一致性，应采用随机效应模型计算合并效应指标。不同地区，饮地表水和饮地下水的人群肝癌的合并发病危险度(RR=7.890)与合并死亡危险度(RR=2.382)有统计学意义，可以认为饮地表水可能是肝癌发病或死亡的危险因素。
2.2.2 不同饮水类型与胃癌的关系 表3和表4分别对应不同地区，饮地表水和地下水的人群的胃癌发病率和死亡率的合并RR值。表3和表4齐性检验结果p<0.05，说明不同结果间存在不一致性，应采用随机效应模型计算合并效应指标。不同地区，饮地表水和饮地下水的人群胃癌的合并发病危险度(RR=5.292)有统计学意义，而合并后的死亡危险度无统计学意义。因此，可以认为饮地表水可能是胃癌发病的危险因素。
2.2.3 不同饮水类型与食管癌的关系 表5和表6分别对应不同地区，饮地表水和地下水的人群的食管癌发病率和死亡率的合并RR值。根据表8数据可知，不同地区结果间存在不一致性，应采用随机效应模型计算合并效应指标。对合并后效应指标进行假设检验(p>0.05)，因此，可以认为饮地表水可能不是食管癌发病的危险因素。
2.2.4 不同饮水类型与大肠癌的关系 表7对应不同地区，饮地表水和地下水的人群的大肠癌发病率的合并RR值。根据表8数据可知，不同地区结果间存在不一致性，应采用随机效应模型计算合并效应指标。对合并后效应指标进行假设检验(p>0.05)，因此，可以认为饮地表水可能不是大肠癌发病的危险因素。
3讨论
Meta分析是通过将许多目的相同、相互独立的研究结果进行综合评价和定量合并分析，以获得对某一问题定性与定量的综合性结论。本文利用STATA 8.0的Meta分析功能，通过合并国内不同地区不同饮水类型人群的消化系统肿瘤发病率和死亡率的资料，分析评价不同饮水类型与消化系统肿瘤之间的关系。将这些结果进行整合后所得到的综合结果无疑比任何一个单独的研究结果更具说服力，但是也存在一定的局限，如常见的语种偏倚和发表偏倚。
本文研究结果发现，饮地表水可能是肝癌发病和死亡的危险因素，是胃癌发病的危险因素。因此，应首先通过推动改饮地下水，并随访改水和不改水人群中消化系统肿瘤发病率的变化[3]，进一步论证饮水在消化系统肿瘤发病中的作用。
水本身是不会致癌的，但是究竟是水中何种物质在起作用，众说纷纭，目前比较统一的说法是认为不同饮水类型与其中藻毒素的含量存在正相关关系[15-16]，进而导致相应人群中癌症发病率和死亡率上升。除此之外，考虑到Meta分析的局限性，还应探讨遗传、环境、食物等其他混杂因素在消化系统肿瘤中所起的作用。
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