第 1 章 导论
1.1 研究背景
全面深化改革大背景下，面对政府机构改革和整体大环境的改变，各级政府不断积极进行政策创新来提高行政效率。自党的十九大指出我国社会的主要矛盾发生了转变，解决各级层面存在的问题和矛盾、满足人们需求、提高人民幸福感显得尤为重要。因此，各级政府应不断增强政策创新能力、加强自身执政能力、提高行政效率。美国学术界于20 世纪 60 年代最先开始对公共政策扩散进行研究，经过半个多世纪众多学者的发展，公共政策扩散日益成为一种新型研究模式。近些年，我国学者不断吸收国外优秀研究成果，在政策扩散方面也不断努力探索，力求促进我国政策扩散模式的进步，例如“大气十条、网约车、PPP”等政策的研究均为我国政策扩散中遇到的问题提供了借鉴经验。一般而言，各地区政策发展中出现的问题有一定的同质性，每个政策扩散案例的提出都可能会针对各个地区的共性问题提供一个有效解决方案，但是新的政策出台势必会出现新的问题，再加之历史遗留问题需要更多的政策创新加以有效解决。
随着公共医疗卫生服务改革不断深化，虽然我国医疗领域方面的政策不断进行调整和更新，但某些方面仍不完善，导致基层医疗卫生服务质量较低。为了提高基层卫生服务质量、缓解大医院“人满为患”，小医院“门可罗雀”的局面，我国政府从保障人民健康入手，不断实施医疗卫生服务改革。其中，分级诊疗政策作为提高医疗卫生资源利用效率的核心制度之一备受关注，2015 年国务院提出“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的要求①，希望为此能改变医疗资源分配不合理的现状，提高基层医疗服务卫生质量；2016 年，习近平总书记指出将分级诊疗政策列在我国医疗卫生制度改革重要位置上；2018 年我国提出要开展“以区域医疗中心建设为重点推进分级诊疗区域分开”等七项重点工作②。总的来说，我国将分级诊疗政策随着时间的发展也在不断完善，该政策作为医疗卫生改革的重要内容，希望通过分析其扩散过程，解决医疗领域中的一些难题。
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1.2 研究目的和意义
1.2.1 研究目的
本文的研究目的主要分为以下三点：首先，理清分级诊疗政策和政策扩散过程中涉及的主要概念、理论基础和相关政策；其次，基于政策扩散理论和卢因三阶段理论，分析分级诊疗政策扩散现状以及扩散过程中面临的主要困境并分析造成困境的原因。最后，运用政策扩散理念和方法，为分级诊疗政策顺利扩散提出改进思路。
1.2.2 研究意义
（1）理论意义
关于本研究的理论意义主要从以下两个角度来看：
一方面从政策扩散的视角来看，政策扩散概念是美国密歇根大学教授最早于 1969年提出来的[1]，历经 50 多年的发展，政策扩散问题已经成为公共管理领域的热点话题之一。而我国有关政策扩散的研究起始于 21 世纪初期，国内的相关研究远远落后于国外，很多问题的研究处于刚刚起步阶段。对分级诊疗政策这样典型的政策扩散案例过程进行描述和分析，对检验西方政策扩散理论在中国国情的适用性上有一定的价值。本文拟在梳理、整合现有理论的基础上，探索分级诊疗政策扩散面临困境的破解之道，运用政策扩散理论，立足于公共管理及行政管理学科的精神内涵与特色，兼顾政治学、社会学的价值取向及本土关怀的视角以期丰富政策扩散理论范畴，増进对我国政策扩散的客观性认识、补充现有理论的不足。
另一方面从分级诊疗政策本身来看，目前很多学者都对分级诊疗政策进行研究，但大部分集中于内涵、对策等方面的研究，在量化研究方面基本处于空白状态，因此该论文研究对分级诊疗量化研究来说具有一定丰富性，若该研究结果有幸能为学界或实践界某个个体带来灵感，则不失为一种有效性拓展。
图 1.1 本研究的整体思路框架
第 2 章 相关概念界定及理论基础
2.1 相关概念界定
2.1.1 政策扩散
政策扩散概念最早于 1969 年起源于美国，主要围绕公共管理学、政策学为研究议题。通过研究发现，政策扩散的快慢程度受政策内容和学习速度影响而不同，随着后续学者对政策扩散深入研究，将政策扩散定义为：最初新政策通过不同渠道进行扩散，随着时间不断流逝，进而互相沟通交流的过程。通过地区政策扩散状况分析，各地区根据扩散情况了解自身治理水平，从中发现问题，提高自身整体治理能力。
我国学术界关于政策扩散的研究起步较晚，并且不同学者有着不同研究角度，归结起来主要为以下两个方面，一方面，政策扩散不仅可以提高政府机关行政效率，同时能够进行创造性改革增加公共利益；另一方面，政策扩散过程可以解决政治和生活中的诸多问题，政府能在此过程中提高自主能动性和自身治理能力；总体来说，政策扩散通常伴随着组织变革，为了适应新的政策，应不断提升政府行政效率、完善配套设施、采用新理念、更新行政方法，提升治理水平。
2.1.2 分级诊疗
国外关于分级诊疗的概念没有规范普遍认同的说法，国外主要研究整合式的医疗卫生服务优化和利用，英国 1957 年提出 “分级诊疗政策”主要由三个层次构成，分别为基层医疗卫生服务、二级医疗卫生服务和一级医疗卫生服务。其中基层医疗卫生服务主要负责基础疾病的诊断、二级主要负责较复杂疾病、三级主要负责疑难杂症[22]。我国分级诊疗概念的提出离不开国外学者的研究，更重要的是与我国不间断实践和进步也密不可分，根据我国具体国情，融入国外先进经验，我国于 2015 年正式提出“分级诊疗”这一概念①，首先它主要根据疾病的轻重缓急进行分级，其次再由不同的医疗机构针对不同层级疾病进行诊断，主要内涵包括“基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动”②。
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2.2 理论基础
2.2.1 利益相关者理论
利益相关者理论最早是由美国学者提出，指的是所有影响组织或团队达到目标或者生存的个人或利益集团。该理论为只有充分满足组织或集团内部利益相关者的愿望和诉求，组织才会长久发展下去并且始终让组织或集团内部利益保持平衡。该理论最早应用于企业管理中，运用利益相关者理论首先要对集团或组织内的利益主体进行分类，其次分析不同种类利益主体具体的利益诉求以及各相关主体间的利益矛盾，最后针对利益主体的愿望和诉求以及矛盾点来制定合理政策，满足利益相关者的心理诉求，最终实现组织或集团综合利益提高的目标。在医疗领域中，政策制定和扩散与其相似，因此，运用利益相关者理论可以分析分级诊疗政策扩散过程中利益主体的诉求及矛盾点。
在分级诊疗政策扩散的研究中，本文主要运用利益相关者理论分析各利益主体之间的矛盾并以此分析各利益主体的诉求，进一步对政策扩散中出现的问题进行梳理，并从中提出解决措施，从而解决分级诊疗政策扩散过程中的难题，保证分级诊疗政策顺利扩散。
表 3.1 2014 年地方政府颁布的分级诊疗政策文件
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第 3 章 我国分级诊疗政策扩散过程现状分析..........................13
3.1 分级诊疗政策体系变迁和完善............................13
3.1.1 构建政策体系与政策雏形....................................13
3.1.2 分级诊疗政策体系受到冲击.................................13
第 4 章 分级诊疗政策扩散面临的三重困境及成因分析..........22
4.1 我国分级诊疗政策扩散过程面临的困境...........................22
4.1.1 基层医疗卫生服务体制薄弱...............................22
4.1.2 双向转诊和基层首诊有待完善.......................23
第 5 章 国外推进分级诊疗政策扩散的实践经验......................29
5.1 英美分级诊疗政策扩散实践分析............................29
5.1.1 英国政府主导下的分级诊疗政策............................29
5.1.2 美国市场主导下的分级诊疗政策...............................30
第 6 章 推动分级诊疗政策扩散的优化路径
6.1 建立完善基层卫生服务体制
分级诊疗政策扩散过程中最重要的一环是建立完善的基层卫生服务体制，这也是自新医改以来明确强调的重要内容。目前，我国在基层服务卫生方面存在问题，壁垒难以突破，一定程度上导致基层医疗卫生部门的门诊量难以提升。因此，为了不断完善基层卫生服务体制，保障分级诊疗政策顺利扩散，应拓宽基层服务人员的职业发展空间、运用激励手段激发基层医生的工作热情、不断改革基层医疗卫生机构管理机制。
6.1.1 拓宽基层医务人员职业发展空间
2015 年 9 月，我国指出要加大全科医生的培养力度，实现城乡每万居民有 2-3 名合格的全科医生的目标①，当前我国医生的培养模式主要为：从入学到毕业，再经过3 年系统化的培训，总共需要近 8 年的时间，再加之优秀的全科医生需要丰富的理论知识和实践经验，因此，我国全科医生人数较少并且成为一名优秀的全科医生并非易事。
拓宽基层医务人员职业发展空间，首先要打造一批职业技能过硬的社区全科医生队伍，全科医生是社区基层服务健康的“守门员”，分级诊疗政策的顺利扩散需要职业素质过硬、责任感强的全科医生长期在社区驻扎。应该不断完善全科医生的培训方式，通过规范全科医生培训机制，有效提高培训效率，不断吸引优秀全科医生人才，进一步为社区居民营造安全感，满足社区居民高质量基层首诊的愿望。同时，医学院应该与时俱进，改革传统教育模式，增加更多实践环节，早日临床，解决基层医师缺乏问题。除此之外，政府应出台政策，鼓励医护人员到基层服务，允许优秀全科医生开办私人诊所，拓宽全科医生的职业发展空间。其次可以采取激励手段，对内加强培训，对外不断引进，建立上下人才互通培养机制以培养专业化人才。随着社会不断发展，领导班子逐渐年轻化，应该培育尤其是年轻、高学历的人才，不断提高基层医务人员
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结论与展望
本文通过对分级诊疗政策扩散的理论基础、政策基础、扩散现状及困境和破解之道的研究，得出以下几点结论：
第一，关于分级诊疗政策扩散的时间和空间特征，从 2009 年至今，我国已经有 321个城市开启了分级诊疗政策的试点。本文结合中央和地方政府制定的分级诊疗政策绘制了扩散曲线图，从扩散曲线图中可以发现前期平缓，中后期陡峭，后期平缓的特征，分级诊疗政策时间分布呈现“S 型”政策扩散曲线特征。通过分析有关分级诊疗政策发现当一个地区实施分级诊疗政策后，与之相邻的地区也逐渐实施起来，这就说明分级诊疗政策的扩散在空间分布上呈邻近效应的特征。
第二，中央政府在政策扩散中占主导地位。分级诊疗政策的扩散离不开中央政府，随着经济形势的不断变化，中央政府在扩散过程阶段中所担任的角色也有所不同。分级诊疗政策扩散机制分为扩散前、扩散中、扩散后三个阶段，虽然分级诊疗政策在扩散前自下而上学习了地方政策，但也是在政策大背景下进行的，除此之外中央政府还可以通过绩效考核、互通人才培养等方式来影响地方政府的政策活动。中央政府制定合理严格的绩效考核标准可以作为各地方政府领导班子的评价依据，这也有利于分级诊疗政策高质量的扩散。
第三，基于政策扩散视角，我国分级诊疗政策扩散过程中面临着三重困境：基层医疗卫生服务体制薄弱、双向转诊和基层首诊有待完善、政策扩散主体间利益存在矛盾。分析发现造成这些问题的原因有：基层医疗资源缺乏导致医疗体制薄弱、传统就医观念及政策工具单一导致双向转诊和基层首诊出现问题、目标偏差导致政策利益主体间存在矛盾。
参考文献（略）