1. 绪论
1.1 研究背景与问题提出
1.1.1 研究背景
党的十八大以来，家庭医生服务如火如荼地开展，签约率节节攀升，在“量”的层面上实现了巨大的飞跃。党的十八届三中全会明确提出，要深化基层医疗卫生机构综合改革，完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系。在此背景下，家庭医生签约服务政策应运而生，其作为一种以全科医生为主要载体、社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标，通过契约服务的形式，为家庭每个成员提供连续、安全、有效、适宜的综合医疗卫生服务和健康管理的模式，一方面，家庭医生签约服务正是我国深化医改、实现分级诊疗的核心政策与关键内容，其有利于转变基层医疗卫生服务模式，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，以及深化医保支付方式改革，从而促进基层首诊、双向转诊的良好就医秩序的建立。另一方面，家庭医生签约服务也是落实党的十九大所提出的“健康中国战略”的核心内容和重要支撑，党的十九大提出了健康中国战略，并要求完善国民的健康政策，而家庭医生正是为人民群众提供全方位、全周期健康服务的有力保障和习近平新时代下更好维护人民群众健康，增强人民群众获得感的重要途径。
早在 2011 年，国务院便发布了《关于建立全科医生制度的指导意见》，该《意见》明确提出，要“基层医疗卫生机构或全科医生要与居民签订一定期限的服务协议，建立相对稳定的契约服务关系”，这也标志着家庭医生服务正式成为国家层面的公共卫生政策。在政策引导下，北京、上海等地率先启动家庭医生签约服务的试点工作，到 2017 年，我国家庭医生签约服务工作已全面铺开，已有 200 多个城市开展了家庭医生签约服务。与此同时，通过在“北大法宝”的检索可以看出，我国家庭医生签约服务的相关政策也在不断地出台与完善（相关政策详见表 1）①，例如，2016 年，国务院颁布了《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，并明确提出，力争到 2020 年将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。
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1.2 研究意义
1.2.1 现实意义
2017 年习近平主席在在发表新年贺词时特意提到“为很多群众有了自己的家庭医生”感到欣慰。而李克强总理则在 2018 年的政府工作报告中明确提出“分级诊疗试点和家庭医生签约服务要扩大到 85%以上地市”，可见，家庭医生政策得到了党和政府的高度关注。一方面，本研究基于街头官僚的理论视角，构建了相应的分析框架，推本溯源地从制度组织、医务人员以及服务对象等几个层面寻找家庭医生签而不约的症结所在，从而能为有关部门进一步完善家庭医生服务政策及相关配套措施提供有价值的方向参考，进而使家庭医生政策得到更高质量的执行，推动家庭医生签约服务从“签而不约”向“签而有约”进行转变，而这也有助于我国分级诊疗机制的构建、医疗卫生体制的深化改革以及健康中国战略的贯彻落实。另一方面，本文扎根于本土化的家庭医生签约服务典型案例——A 市 D 街，并对家庭医生服务政策的具体执行策略进行了经验性的归纳，也能为我国家庭医生政策执行提供有价值的政策评估信息。
1.2.2 理论意义
首先，通过文献回顾可以发现，国内关于卫生政策执行和家庭医生政策的研究往往集中于宏观的政策环境和自上而下（Top-down）的政策执行，而鲜有从政策执行者的行动逻辑和自下而上（Bottom-up）的政策执行视角来展开分析。然而在实践中，政策执行绝非简单的自上而下，正如利普斯基所说，政策执行者尤其是一线工作人员也在深刻影响着政策的执行效果。因此，本文基于街头官僚这一理论视角，构建相应的分析框架，来检视基层医务人员在家庭医生政策执行过程中的执行策略及其背后的产生逻辑，以剖析家庭医生服务“签而不约”的原因所在，可以说，本文对街头官僚理论的引入也为包括家庭医生政策在内的卫生政策执行研究提供了一种微观的分析视角和可行的分析工具，并丰富了相关的经验研究。
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2. A 市家庭医生签约服务的政策体系与实践经验
2.1 A 市家庭医生签约服务的政策与实践
2.1.1 政策试点阶段
早在 2014 年，A 市所在的 G 省便对家庭医生签约服务先行先试，发布了《G 省城乡家庭医生式服务试点工作实施方案（2014-2016 年）》，并将 A 市列为全省的第一批城乡家庭医生式服务试点地区。在省政府的统一部署下，A 市也迅速地在各区启动了家庭医生签约服务的试点工作，并陆续出台了一系列相关政策（表 7）⑧，以保障本市家庭医生签约服务的有序推进。例如，2014 年 3 月，A 市卫生健康委员会（当时仍为“卫计委”）便率先印发《A 市基层医疗卫生机构开展家庭医生式服务工作方案的通知》，该《通知》明确强调了家庭医生签约服务对于加快转变基层医疗卫生服务模式的积极意义，并对家庭医生签约服务的年度目标、职责分工、服务形式、收费模式，以及相关的保障措施等方面做出了基本规定。
2.2 D 街社区卫生服务中心的情况概述
2.2.1 D 街社区卫生中心的基本情况
本研究以 D 街社区卫生中心（下文简称“D 街社卫中心”）的家庭医生政策执行为案例，通过对该深度个案进行抽丝剥茧、解剖麻雀式的细致描述与解释分析，以获取基层医务人员在执行家庭医生签约服务政策时的清晰图景与微观细节，进而对本研究所构建的分析框架加以呈现。D 街社卫中心坐落于 A 市的 C 区，该社卫中心成立于 20 世纪 50 年代，现已成为 A 市中医药示范性社区卫生服务中心、市级医保定点医疗机构，并设有全科门诊、康复科、中医科、口腔科、家庭病床科、预防接种规范门诊、中医儿科等多个科室，其中，中医儿科与疼痛专科还入选了省级中医特色专科。而由于其相对优越的医疗条件和实践基础，D 街社卫中心也入选了 A市的首批家庭医生签约服务试点单位，其家庭医生签服务开展至今将近五年。
2.2.2 D 街社区卫生中心的家庭医生政策执行结果
在 2014 年开始承担家庭医生签约服务试点工作后，D 街社卫中心也开展一系列的工作，在家庭医生团队建设方面，D 街社卫中心将原有的医务人员整合为 10 个家庭医生签约服务团队，每个团队分别对接一到两个居委会的社区居民，其中，每个家庭医生团队通常由一名全科医师或中医师担任团队的团队长，同时，还配备了两名左右的主治医师与公共卫生医师，并有一名社区护士担任团队长的签约助理，通常而言，签约助理主要负责社区居民的签约、健康档案录入与更新、基本检查等工作，而家庭医生则为签约居民提供具体的诊疗服务。
3. 社区医务人员的家庭医生政策执行策略..............................32
3.1 签约阶段的政策执行策略................................32
3.1.1 信息权力：对信息的垄断与控制.................................32
3.1.2 敷衍执行：象征性地做表面文章................................33
4. 社区医务人员政策执行策略的产生逻辑...............................38
4.1 制度组织层面......................................38
4.1.1 象征赋权：未被赋予足够的资源..........................38
4.1.2 绩效异化：偏离初衷的绩效考核.............................39
5. 家庭医生从“签而不约”到“签而有约”的政策建议.....................48
5.1 制度组织层面：构建健康的制度环境和组织土壤.............................48
5.1.1 优化基层资源配置，提升医疗服务能力................48
5.1.2 健全绩效考核体系，落实服务监督工作.....................49
5. 家庭医生从“签而不约”到“签而有约”的政策建议
5.1 制度组织层面：构建健康的制度环境和组织土壤
5.1.1 优化基层资源配置，提升医疗服务能力
当前，作为家庭医生签约服务核心载体的基层卫生服务机构长期面临着服务需求增长和服务资源不足的双重挤压，因此，加大对基层的医疗资源投入力度，推动优质医疗资源下层，优化基层的医疗资源配置，才能切实提升和保障基层医疗卫生机构的服务能力。一方面，要加大对基层医疗卫生机构的资源投入力度，首先，应加强基层医务人才的培养力度和能力建设，基层医务人员（尤其是全科医生、社区护士、公共卫生医师、乡村医生等）是家庭医生签约服务的供给主力军，可通过实施全科医生招录计划、全科医生转岗培训、全科医生定向免费培养、落实全科医生执业注册制度等方式，进一步扩充家庭医生的人力资源基础，同时，通过建立家庭医生培训基地、提供线上和线下相结合的基层医务人才培训项目、强化家庭医生培训考核等途径，切实增强家庭医生服务团队的基本能力，尤其是对常见病、多发病等的诊疗服务能力。
其次，要提升基层医疗卫生机构的硬件配置，在家庭医生签约服务的实践中，往往面临医疗设备匮乏或数量不足的局面，因此，要借着家庭医生签约服务的推广工作，进一步提升基层卫生机构的基本设备、诊断设备、中医类设备、康复设备、信息设备、居民自助健康采集设备、签约预约设备等硬件设施的配置水平；再次，要构建更为多元的家庭医生筹资模式，如通过鼓励社会资本、医疗集团等积极参与，兴办各类基层医疗机构，提供多层次和个性化的家庭医生签约服务（孙华君，陈平黄，登敏等，2018）。最后，针对基层医疗卫生机构在开具家庭医生长处方和开展慢病管理过程中所出现的部分慢性病药物不足的问题，要加强基层医疗卫生机构和综合性医院的用药衔接工作，确保基层医疗卫生服务机构原则上均能提供医保药品目录中的慢性病处方药品。
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6. 结论与讨论
6.1 结论
正如习近平总书记在 2016 年全国卫生与健康大会上所指出的“人民健康才是社会文明进步的基础，要引导医疗卫生工作重心下移、资源下沉，把健康“守门人”制度建立起来，在这里面，家庭医生签约服务是个突破口，要建立健全家庭医生签约服务制度，实现“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的合理就医秩序”。事实上，家庭医生签约服务政策正是构建“基层首诊、双向转诊”良好就医秩序的重要基础，是我国深化医疗卫生体制改革的重要内容，同时，也是满足新时代人民群众对健康管理的美好需要和落实十九大所提出的“健康中国战略”的关键支撑。然而，在家庭医生签约服务政策的落地过程中，不同于签约率的“高歌猛进”，家庭医生服务的履约质量令人堪忧，各地普遍陷入到“签而不约”的怪圈之中。
而为了解开家庭医生签约服务“签而不约”背后的症结，本研究立足于街头官僚的政策执行分析视角，在文献分析的基础上，遵循“政策执行策略的产生逻辑——政策执行策略的选择——导致家庭医生签而不约”的分析逻辑，构建了社区医务人员执行家庭医生政策的“执行策略及其产生逻辑分析框架”，并基于对 A 市 D 街道社区卫生服务中心的深入考察，检视了社区医务人员在家庭医生政策执行中的执行策略，以及这些执行策略背后的产生逻辑，推本溯源地追寻家庭医生“签而不约”的原因。进而本研究也得出了以下的基本结论：
（1）作为公共卫生服务中的街头官僚，基层医务人员对于家庭医生政策的执行主要包括两个阶段，即签约阶段和履约阶段，在家庭医生服务的签约阶段，基层卫生服务机构的医务人员主要采取了信息权力、敷衍执行、服务重构等政策执行策略；而在家庭医生签约服务的履约阶段，基层卫生服务机构的医务人员还采取了选择执行、服务分配、互惠合谋等一系列政策执行策略，而这些执行策略的采取导致了签而不约现象的出现。
（2）促使基层医务人员在家庭医生政策的执行中采取上述执行策略的原因，即这些政策执行策略背后的产生逻辑，则主要涉及制度组织、官僚个人与服务对象等三个层面。其中，制度组织层面的因素主要包括象征赋权、绩效异化、监督软化、上下共谋，以及激励缺乏；而官僚个人层面的因素主要为街头官僚自身的政策理解、职业认同以及在政策执行中的风险规避；服务对象层面的因素则主要是服务对象的权利认知与个体需求。
参考文献（略）