1导论
1.1研究背景
近年来,“看病难,看病贵”的问题越发地凸显,虽然有国家的医保支持,但看个小病动辄几百甚至上千的费用,给人们带来了相当大的负担,医疗体制改革已成为人们关注的热点问题。而造成医疗费用偏高的一个重要原因就是药品价格虚高。2011年我国公立医院门诊病人次均医药费为180.2元,其中药费为92.8元,占医疗总费用的51.5%;住院病人次均医药费为6909.9元,其中药费为2903.7元,占医疗总费用的42.02%1,这远远偏离了药品的真实价值。
我国目前的医药价格体系形成于建国以后的计划经济时代,医药合营有利于资源的分配,医疗服务经费主要依靠财政拨款。随着医疗服务需求的发展,医疗卫生事业所需的经费逐渐增加,财政负担加剧,仅靠财政资金难以维持医院的正常运转。
在这种情况下,政府许可医疗机构在药品的购入价格上增加一定的比例后出售,用药品加成收入来补充医疗机构经费的不足,从而出现以药养医的现象。
以药养医的出现使得药品利益与医院收入、医生利益挂上了勾,医院为了增加效益,医生为了提高收入,在利益的驱使下,医生越来越多地使用大药方,越来越多地注重可以从药品中获取的个人利益,而不是自身业务水平的提升,同时还出现了贵药驱逐贱药的现象。各个药厂、医药公司以及药品代理企业也以回扣、返点等手段进行药品的推销,诱导医生多 药,滋生了医药界的腐败,这也是医疗价格居高不下的一个重要原因。2013年7月曝出的世界驰名制药企业葛兰素史克公司在华涉嫌严重经济贿赂的事件,再一次将医药间的利益关系推到了风口浪尖上。国家虽在药品价格控制及采购制度上做了多次整改,但一直收效甚微,面对医疗体制中出现的种种问题,切断医药间的利益关系,施行医药分 的呼声越来越高。
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1.2研究意义
1.2.1理论意义
目前很多专家、学者呼吁希望借助实施医药分开改革的途径,改善以药养医引发的种种弊端,治理医药界的混乱局面,从而使医疗资源得到优化配置。针对医药分开改革的方法和模式,我国政府及医药学者们进行了诸多的研究,在很多地区也进行了积极地探索和尝试,取得了一定的成果。但是因为我国对于这一课题的研究起步相对较晚,对于医药分 政策的研究以及财政支持还并不成熟。我国目前针对医药分 的财政政策也仅仅是停留在大的理论框架上,缺乏具体的实施措施、引导机制、补偿机制等方面配套的政策支持,所以目前医药分开的试点收效甚微。因此系统地研究医药分开的政策有着重要的理论意义。
1.2.2现实意义
医药分开对于截断医药间的经济利益关系,减轻患者的医疗负担,规范药品的合理使用,促进医疗体系和谐有序地发展有着重要的现实意义。医疗卫生政策关系与人民的生活息息相关,同时它也是财政保障政策的重要组成部分。市场经济体制推行以来,由于公共卫生体制改革的步伐相对缓慢,与之相配套政策未能跟上市场机制改革速度,加之财政投入不足,导致医疗负担上涨迅速,“看病难、看病贵”的矛盾凸显,医疗重检査轻治疗,药品重营销轻研发等严重后果。为此,国家曾多次依靠行政手段调控药品价格,但其效果并不理想。旨在降低药品流通成本的集中招投标釆购政策也因新利益集团的产生,反让患者承受了更高的医药费。为此,不少学者大声疾呼,要想从根本上解决我国医药领域的问题,就必须破除以药养医的医疗制度。
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2我国医药分开改革的财政制度演变
2.1我国医药分开改革的历史背景
2.1.1计划经济体制下的医药合业
说到医药分开的改革就不得不谈医药合业,我国目前医药合业的体制以及以药养医的医疗格局形成于计划经济体制下。一方面,我国的医疗体制受到了苏联的影响。当时苏联的社会主义体制成为了社会主义国家的成功典范,由于我们没有社会主义建设的经验,只能借鉴苏联的模式与经验,苏联在诸多领域都给予了我国支持与帮助。在其帮助下,我国建立了计划经济时代的医药卫生体制,医疗机构的财政拨款、设备投入、治疗重点以及药品分配都根据计划进行配置,在这种背景下,我国在医疗机构中配置药房,实行医药合营。
另一方面,建国初期,我国经济建设、人民生活都处在一个百业待举、百废待兴的局面。医疗资源以及药品资源也都极度的匮乏,在这种形势下实行医药合业,以计划调配医疗及药品资源,实行医药合营,可以有效的调配有限的资源,使我国并不充裕的医疗资源得到了充分地利用,避免了资源的浪费。可见,实行医药合营是在建国初期我国发展医药卫生事业的一个必然选择。
根据建国初期的财政和经济情况,1951年我国颁布的《中央人民政府卫生部公布令》提出“医疗卫生机构所需经费,应根据国家财政情况,由中央与地方政府逐步设法解决”,并规定了几条原则:“一是县卫生院与县卫生所人员已经列入国家行政人员编制者,其薪金由国家行政费支付;二是县卫生院所与区卫生所之经常费(包括未列入国家行政人员编制内的员工薪金)、建设费、初级卫生人员训练费由地方财政酌量解决。
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2.2我国医药分开政策的产生与发展
鉴于以药养医的医疗体制产生的诸多矛盾和问题,社会各界对于“医药分开”的呼声不断增高,为此国家也相继出台了探索医药分 的相关政策。笔者按其政策发展的内容将医药分开的政策发展分为三个阶段:国家首次提出了医药分开的概念,明确了医药分开的目的,提出了以收支两条线的方式,将药品收入从医疗收入中单独列示出来,独立核算,药品收支余额先上交到财政专户进行统一管理,而后再由财政拨回给医疗机构。
此阶段的医药分开政策转向药房的体制改革,通过对药房产权、经营权的改革将药房从医疗机构中剥离出来,从而来实现医药的分离。
此阶段医药分 的政策思路又有了新的转变,不再强调医药在实际流通中的分开,而是取消药品加成,还原药品真实价格,提高医事服务费即增加医疗服务的价格,从而降低药品收入在医疗机构中总收入所占的比例,弱化药品收益对医疗机构的影响,减少医疗机构对药品收益的依赖,从而达到医药在经济利益上的分 。
三是县卫生院所与区卫生所之防疫保健业务及免费医疗补助等费用,由省卫生事业费中补助;四是卫生院与卫生所暂时酌收较低之医药费及住院费,但确系贫寒之病人仍应予免费医疗。”其中确定了医疗机构的资金来源以及补偿问题。可以看出,我国当时施行的医疗卫生政策是具有福利性的卫生政策。
随着医疗需求的增加,医疗卫生支出明显增大,为了维持医疗机构的日常运转,政府投入的资金也越来越多,国家财政的负担越来越重。为此,国家修改了财政补助办法,由全额补助变为差额补助,到1960年改为定额补助,可见,此时的国家财政已经捉襟见肘。
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3我国医药分 模式的分析..........................16
3.1收支两条线模式...................................16
3.2药房体制改革........................................17
3.2.1药房协管模式....................................17
3.2.2药房托管模式....................................19
3.2.3药房剥离模式...................................23
3.2.4药房改革三种模式的比较................26
3.3取消药品加成,提高医事费..................27
3.4我国医药分开政策存在的问题............30
4医药分开的WP小经验与借鉴.................32
4.1日本的医药分开...................................32
4.1.1曰木医药分开政策的发展.................32
4.1.2日本医药分开政策的具体措施..........33
4.1.3日本医药分开的效果.........................34
4丄4经验借鉴...........................................35
4.2韩国的医药分开...................................36
4.2.1韩国医药分开政策的发展..................36
4.1.2韩国医药分开政策的具体措施..........36
4.1.3韩国医药分开的效果........................37
4.2.4经验借鉴............................................38
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5通过财政手段促进我国医药分开的建议
5.1医药分开改革中的政府责任
通过对于医药分开政策的探索与实践效果进行分析,可以看出要想做到真正的医药分开,切断医药间的利益关系,政府的职责在于必须使医疗服务和药品流通充分的参与市场竞争,故应确保其在三个层次上分开:即药品收支核算上的分开、药品实物流通的分 、医药补偿机制的分 。
药品的收支核算分 是医药分 的基础,医药分开的主要方式就是切断医药间的经济利益联系,而经济利益必然要通过其收支核算予以反映。如果不能清晰准确的反映药品收支与医疗收支的情况,并将其分别核算,那么医药分 便无从谈起,也无法进一步实行。
药品实物流转的分开是医药分 的核心。医药分开所解决的直接问题就是药品价格虚高以及医药界腐败所导致的看病贵的问题,而药品价格的虚高主要有两个因素,一是由药品加成造成的,二是药品销售的回扣。药品加成是由我国政策制定而产生的,取消药品加成,通过行政手段很容易实现;而药品回扣问题,则是由于医生对于药品销售的主导地位而产生的。医生由于其自身具有的专业知识,对于药品的使用有着绝对的主导地位,这也是无可厚非的,我们看病就医就是为了获取医疗服务,但是医生能够利用其自身对于药品使用的主导地位来销售药品,这就必然导致药品回扣,过度医疗,民疗腐败等诸多问题的产生,这些问题只有依靠药品实物流转的分开加以解决。实现了药品流转的分开,医生在处方上只写明药品得化学通用名称,患者凭处方在任何药店都可以购买到任意厂商生产的该药品,这样一来,医药间没有了利益联系,医生在考虑用药时完全依照患者病情,治疗效果进行选择,而不再思考能从药品中获得多少利益。
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结论
近年来,社会各界对于医药分开的呼声越来越高,我国政府也出台了医药分开的相关政策,各地方对于医药分开也开展了不同形式、不同程度的试点改革,并取得了一定成效。本文通过对医药分开政策的梳理,对我国现有医药分开模式的研究、分析,对国外医药分开政策及经验教训的分析及借鉴,得出以下结论:
1、医药分开是医疗体制改革的必经之路。长期以来,以药养医的补偿机制致使我国医疗与药品价格产生错位及扭曲,医药间的腐败问题日益严重,由于医药价格的定价受政府管控,缺乏市场机制的调控,造成市场失灵以及政府管控的失效,由此对我国医疗体系、医患关系以及医疗负担都产生的诸多问题。对此我国自1998年开始致力于医药分开政策的探索和研究。充分调动医疗机构及医务人员的积极性,使医疗服务和药品销售充分参与市场竞争,是解决上述问题的有效途径。我国十八届三中全会中也明确指出,要逐步实行医药分 政策,改变以药养医的格局。
2、要想做到真正的医药分开必须要实现三方面的分 :即药品收支核算上的分开、药品实物流通的分开、医药补偿机制的分 。针对这三个方面设计、制定医药分开政策才能使医药分 政策得以有效地落实,保证改革稳定、顺利地进行。
3、盖通过财政政策诱导医药分开的实施。通过加大财政投入、加强财政预算管理,加大医保覆盖范围,创新医保制度,利用税收调剂等机制来推进医药分开的实施进程,改变现有的药品流转方式,加强患者对于就医及用药的选择权,完善医疗机构的补偿机制,建立医药间的相互制约机制,实现对医药市场的全方位监管。.........
参考文献（略）