本文是一篇护理毕业论文，笔者经过研究，得出结论：动机性访谈对社区衰弱老年人个体化照护计划的依从性具有一定的正性作用，但老年人的依从性仍有待加强。而影响社区衰弱老年人依从性的内在影响因素包括生理层面（年龄、健康状况等）、心理和精神层面（认知能力、健康知识储备、抑郁、焦虑情绪、传统观念或宗教信仰、文化程度、是否具备自我管理意识与经验等）和社会层面（经济条件、社会地位、居住情况和人际交往等）。外在影响因素包括健康管理小组的专业能力和态度、照护计划可行性两个方面。应结合社区衰弱老年人依从性的影响因素对动机性访谈和个体化照护计划作进一步的改进与完善。
第一章 前言
1 研究背景
1.1 人口老龄化形势严峻，医疗保健体系负担加重
2015～2050 年间，全球范围内 60 岁以上老年人的人口数量从 12%增长至22%，增长近一倍[1]，世界人口老龄化给各国卫生保健事业带来巨大挑战。中国人口老龄化进程明显快于其他中低收入国家[2]。目前，我国 65 岁及以上人口已从 2008 年的 1.09 亿增加至 2017 年的 1.50 亿，占总人口 13.90 亿人的 10.79%[3]。人口老龄化给我国经济和社会发展带来深刻影响，医疗卫生费用快速增长[4]。而衰弱患病率的发展总趋势为随着增龄而增加[5]，因此随着老龄化人口的增多，衰弱患病率亦逐渐上升。
1.2 衰弱对老年人健康造成严重威胁，社区老年人衰弱患病率高
衰弱（Frailty）是指老年人生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态[5]，可能导致老年人躯体功能下降、跌倒、失能、抑郁等，且住院率、死亡率、长期照护需求和医疗费用均增加[6]。一篇发表于 2017 年的Meta-分析，对 12 个研究，共 11,024 例年龄≥60 岁的老年人进行分析，结果显示：社区老年人衰弱及衰弱前期患病率分别为 12.7%和 47.3%[7]。刘学明等[8]运用由 Nico De Witte 开发，王坤等汉化的衰弱综合评估工具对石家庄 2 个社区共3,125 例≥60 岁的老年人展开调查，发现其衰弱总分为 41.01±10.64 分，衰弱程度较重。我国社区老年人衰弱患病率较高[7]，衰弱问题需要得到重视与管理。
1.3 积极干预或可逆转衰弱，老年综合评估利于制定个体化照护计划
衰弱状态可以预防和治疗，通过干预可控因素或多学科综合治疗可延迟甚至逆转衰弱[9]。目前，衰弱的预防和治疗尚处于初步探索阶段，除运动干预、营养补 充 、 共 病 和 多 重 用 药 管 理 外 ， 老 年 综 合 评 估 （Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）被认为可使老年人最大获益[5]，被英国老年医学会列入衰弱管理实践指南[10]。2017 年发布的《中国老年综合评估技术应用专家共识》[11]将老年综合评估定义为：采用多学科方法评估老年人的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状况等，并据此制订以维持及改善老年人健康和功能状态为目的的治疗计划。
2 国内、外研究进展
2.1 国外动机性访谈的应用进展
动机性访谈在国外已得到较为广泛的应用，成为影响和改变行为的主要技术之一[25]。MI 的应用领域大致包括[26, 27]：①临床各类疾病领域（肠易激综合征、癌症、肌肉骨骼疾病、代谢性疾病、脑卒中、心脑血管疾病、疼痛、急救创伤、HIV/AIDS 等）；②促进健康行为领域（饮食、运动、口腔健康、服药依从性等）；③纠正有害行为领域（戒烟、戒酒、物质滥用、赌博成瘾、减肥等）；④社会行为及问题领域（家庭暴力、高危性行为、犯罪、宗教信仰等）。由此可见，MI不仅应用领域广泛，其适用对象亦多样化。
国外研究显示：早在 2008 年，Cummings 等[28]纳入 15 篇研究展开综述，探讨 MI 对患有急、慢性病老年人行为改变的影响，发现 MI 有利于躯体活动和饮食的改善；加强胆固醇、血压和血糖的控制；帮助戒烟，对老年人的健康状态具有良好的促进作用。Purath 等[29]于 2014 年对初级保健背景下 MI 在老年人中的应用进展进行系统评价，共纳入 8 篇文献，包括饮食、饮食联合运动、躯体活动、健康风险和健康行为，结果表明动机性访谈对促进健康和预防疾病可能有效，且适用于跨专业和跨领域学者的潜力较大。Movahedi 等[30]纳入 90 例平均年龄 63.41±6.88 岁的社区老年人，用于比较团体动机性访谈和远程多媒体教育作用于老年人生活习惯的效果，结果显示团体动机性访谈对其生活习惯的影响更大，在营养、躯体活动、自我照护和精神健康四个方面组间存在显著性差异（P＜0.05）。Moral等[31]基于初级保健背景对 154 例 65 岁以上患慢性病的老年人进行治疗依从性干预，结果显示面对面动机性访谈较传统的健康教育方式更能提高患慢性病老年人的治疗依从性。Gallé等[32]对 159 例Ⅱ型糖尿病社区老年患者展开运动干预时发现，含长期动机性访谈的运动干预比仅给予运动建议更能提高研究对象的躯体活动水平。Tellez 等[33]将动机性访谈应用于老年人口腔护理的健康教育中，发现老年人的自我效能评分和口腔健康相关生活质量评分，与动机性访谈干预的评分要素存在显著相关（P＜0.05）。
第二章 社区老年人衰弱及健康现状调查
1 研究对象及方法
1.1 研究对象
1.1.1 抽样方法
采用便利抽样方法，于 2020 年 6 月～7 月在兰州市某两个社区对年龄≥65岁的老年人开展老年综合评估。本研究共发放问卷 198 份，有效问卷 184 份，无效问卷 14 份，有效回收率 92.93%。
1.1.2 纳入和排除标准
（1）纳入标准：年龄≥65 岁；意识清楚；沟通无障碍；具有行走能力；自愿参加本研究并签署知情同意书者。
（2）排除标准：患有精神健康相关疾病；重症或癌症晚期患者。
1.2 研究方法
1.2.1 研究类型 横断面调查。
1.2.2 研究工具
本研究主要的调查工具为《老年综合评估调查问卷》，包括自行设计的一般资料调查表、Fried 衰弱表型和依据《中国老年综合评估技术应用专家共识》[11]推荐所选取的老年综合评估量表三部分内容（详见附录 1）。
（1）一般资料调查表
采用自行设计的一般资料调查表。第一部分为一般资料和健康相关行为，包括年龄、性别、民族、文化程度、婚姻状况、既往职业、家庭人均月收入、主要经济来源、医疗保障形式、居住情况、住房类型、吸烟和饮酒情况等。第二部分为健康体检，包括身高、体重、腰围、上臂围、腓肠肌围、握力、5 米步速、健康满意度、视力、听力、患病情况和服药情况等。
（2）Fried 衰弱表型
采用 Fried 衰弱表型评估老年人的衰弱情况。Fried 等将衰弱的核心表现定义为：①非自主性体重减轻；②自我感觉疲乏；③身体活动量低；④步速下降；⑤握力差。符合一项指标计 1 分，计分范围为 0～5 分，0 分为不衰弱，1～2 分为衰弱前期，≥3 分为衰弱[5]。采用自评问卷、步速和握力进行测量，具体测量指标如表 2-1 所示。
2 结果
2.1 老年综合评估的现状分析
2.1.1 一般资料
本研究共发放问卷 198 份，有效问卷 184 份，无效问卷 14 份，有效率 92.93%。研究对象的年龄最小 65 岁，最大 95 岁，平均年龄为 73.72±6.51 岁；BMI 平均为 24.11±3.19kg/m2；男性腰围平均为 88.38±8.43cm，女性腰围平均为 84.99±8.66cm。研究对象的一般资料详见表 2-2。
本次研究纳入 184 例研究对象中无衰弱 61 例（33.1%），衰弱前期 103 例（56.0%），衰弱 20 例（10.9%）。其中，男性衰弱前期 53 例（28.8%），衰弱 8例（4.4%）；女性衰弱前期 50 例（27.2%），衰弱 12 例（6.5%）。Fried 衰弱表型满足 1 项的 67 例（36.4%），2 项的 36 例（19.6%），3 项的 16 例（8.7%），4 项的 4 例（2.2%），无满足 5 项者。衰弱指标出现次数由多到少依次为握力下降 86例（46.7%）、疲乏 52 例（28.3%）、行走缓慢 40 例（21.7%）、体重下降 14 例（7.6%）、体力活动下降 11 例（6.0%）。
第三章 动机性访谈在社区衰弱老年人个体化照护计划中的应用 . 20
1 研究对象及方法 ........................... 20
2 结果 ............................... 30
3 讨论 ...................................... 46
第四章 结论 ............................ 51
1 主要结论 ............................... 51
2 本研究存在的局限性和展望 ................. 52
第三章 动机性访谈在社区衰弱老年人个体化照护计划中的应用
1 研究对象及方法
1.1 研究对象
1.1.1样本来源
本研究第二部分以第一部分老年综合评估的结果为基础，于 2020 年 8～12月，抽取 184 例老年人中符合纳入和排除标准的 42 例衰弱前期或衰弱的社区老年人作为研究对象。
1.1.2 纳入和排除标准
（1）纳入标准：Fried 衰弱表型评估为衰弱前期或衰弱；具备读写能力；自愿参加本研究并签署知情同意书者。
（2）排除标准：有影响日常活动的视力和（或）听力障碍者。
1.2 研究方法
1.2.1 研究类型
随机对照试验。
1.2.2 抽样与分组方法
本研究采用便利抽样法进行抽样，采用随机数字表法进行分组。从随机数字表的第 4 行第 8 个数字开始，按从左到右，从上到下的顺序选取 42 个随机数字，按奇数和偶数依次交替的方式进行选取，将 42 个随机数字分别写在小纸条上，放入密闭的不透明盒子中，由纳入的 42 例研究对象依次抽取小纸条且不放回，抽到奇数者纳入试验组，抽到偶数者纳入对照组，每组各 21 例。
1.2.3 干预方法
（1）个体化照护计划的形成
1）组建健康管理小组，明确成员分工
与兰州市某两个社区卫生服务中心展开合作，形成健康管理小组，明确成员分工：①护理学硕士研究生：负责个体化照护计划的制定与实施以及动机性访谈的实施。②社区护士：协助研究生制定和实施个体化照护计划。③护理学专业教师、全科医生：指导与协助制定照护计划。由研究生和社区护士对老年综合评估结果进行整理，初步明确个体存在的健康问题。经健康管理小组共同讨论后，拟对研究对象出现的下述 11 类健康问题制定相应的照护计划，详情见表 3-1。此外，针对老年人主诉的其他现患疾病、临床表现、视力、听力、疼痛、抑郁等健康问题，以建议其及时就医为主要措施；而针对社会支持缺乏的老年人，以健康管理小组的成员耐心倾听、关心安慰、积极帮助为主要措施。
第四章 结论
1 主要结论
（1）社区老年人衰弱患病率高，衰弱老年人的个体化健康问题有待综合性的措施予以改善。应对存在高龄、丧偶、离异或分居、健康满意度差、视力差、患病种类多、服药种类多、跌倒效能下降、营养水平低、睡眠质量差、社会支持水平低、存在抑郁情绪、认知水平下降、生活自理能力水平下降等问题的社区衰弱前期和衰弱老年人予以重视。
（2）动机性访谈对社区衰弱老年人个体化照护计划的依从性具有一定的正性作用，但老年人的依从性仍有待加强。而影响社区衰弱老年人依从性的内在影响因素包括生理层面（年龄、健康状况等）、心理和精神层面（认知能力、健康知识储备、抑郁、焦虑情绪、传统观念或宗教信仰、文化程度、是否具备自我管理意识与经验等）和社会层面（经济条件、社会地位、居住情况和人际交往等）。外在影响因素包括健康管理小组的专业能力和态度、照护计划可行性两个方面。应结合社区衰弱老年人依从性的影响因素对动机性访谈和个体化照护计划作进一步的改进与完善。
参考文献（略）