1. 前言
1.1 研究背景
1.1.1 COPD 给人类的健康带来了巨大的危害
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease ,COPD），作为一种可以预防、可以治疗的呼吸系统慢性疾病,其特点为气流受限，受限程度的发展呈进行性，其与肺组织和气道对有害气体、有害颗粒（烟草、烟雾等）的慢性炎症反应增强相关[1]。据欧洲呼吸病协会报道，2016年COPD全球的患病人数高达2.51亿[2]，有报道显示我国患COPD的人数已经达到近1亿，成为我国常见的慢性疾病，给我国带来了重大的疾病负担[3]。2020年，全球将有600万以上的人死于COPD或者相关并发症[4]，在世界死亡原因中名列第三[5]。COPD带来了巨大的经济负担，在美国COPD导致了高昂的经济成本，约有320亿美元的直接成本，204亿美元的间接成本，并有不断上升的趋势[6]。在中国，全球疾病负担（GBD）数据显示COPD的经济负担占到我国所有疾病负担的第3位[7]。
1.1.2 肌少症及其危害
肌少症是COPD患者的重要并发症之一，肌少症的出现不但会导致患者机体功能状态紊乱，生活质量下降，还会加剧其本身疾病的发展，严重时甚至会导致患者死亡[8]。1989年第一次提出肌少症的时候，认为肌肉的减少即代表肌少症[9]。欧洲老年人肌少症工作组(European Working Group on Sarcopeniain Older People，EWGSOP)在2010年将其认为是一种降低患者生活质量和机体功能运行的综合症，严重时致患者死亡，表现为肌肉力量和肌肉功能的下降和肌肉质量的渐进性的、全身性的减少[10]。在2014年，亚洲肌少症工作组(Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS)也展开了研究，收集了相关数据，发表了有关亚洲肌少症的共识报告[11], 肌少症在2016年已通过ICD-10-MC诊断代码正式确认为肌肉疾病[12]，这对以往人们的认识来说是个深刻的改变，肌少症不在是人们认为的伴随衰老而发生的正常变化，而是实实在在的一种疾病。
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1.2 国内外研究现状综述
1.2.1 COPD 并发肌少症的患病率及相关危险因素
Byun, M. K.[24]等在他的横断面研究中显示COPD患者中肌少症的患病率为25%，其中老年、低体重指数、心血管合并症的存在以及高系统性炎症水平是COPD患者并发肌少症的危险因素。Benz.E.等[25]在COPD与肌少症的系统性评价和meta分析中指出COPD患者特别容易患有肌少症，在临床实践中患病率达到21.6%，在疗养院中高达63%。研究表明COPD患者易并发肌少症的原因与患者运动减少[26]、吸烟[27]、缺氧[28]、高碳酸血症[29]、氧化应激[30]、使用系统性糖皮质激素、营养不良[31]、系统性炎症[32]、合成代谢和分解代谢的激素不平衡[33]以及维生素D不足有关[34]。我国研究报道称肌少症在COPD患者身上发生的概率为28.1%，其中相关的危险因素有长期吸烟、高龄、低BMI、病程长等[21]。石劢等[35]研究报道称肌少症在男性COPD患者中的发生率为18.32%, 女性为30.34% 。林旭等[36]在相关报道中指出缺乏运动会导致COPD患者早期肌肉功能丧失。
1.2.2 关于肌少症的诊断和评估
虽然目前对肌少症的流行病学和病理生理学的许多方面有了更好的了解，但由于肌少症的临床表现不具有典型性、不具有特异性[37]。1998年时，国外学者第一次使用双能X线吸收仪(Dual energy X-ray Absorptiometry，DXA)对患者肌肉量进行了一定的测量[38]，其局限性在于只是基于肌肉质量上的测量。在2010年，EWGSOP在以往研究的基础上，对肌肉的三个维度进行综合评估，分别在肌肉的质量、力量和功能方面做了定义，目前在肌肉质量上，大多使用DXA和生物阻抗分析(BIA)来测量，其诊断标准是肌肉力量下降，肌肉功能减退和/或肌肉质量减少[38]。在之后的四年里，AWGS也开展了深入研究，综合考虑了亚洲人的体制特点，在2014年AWGS也使用肌肉力量、肌肉功能和肌肉质量三个维度的综合评估,但是阈值不同，其建议男性手握力小于26kg、女性手握力小于18kg，6m步速小于0.8m/s，分别代表着肌肉力量和肌肉功能的下降，肌肉质量（四肢骨骼肌量/身高2）男性小于7.0kg/m2,女性小于5.7kg/m2，在肌肉质量上的减少和/或肌肉力量和肌肉功能上的减退,可以认为患有肌少症[11]，该诊断更加适合于亚洲人群。一种疾病的发生，如果一定需要明确的诊断才可以进行干预和治疗，那么就会延误其最佳的治疗时机，基于更多的理念和研究，2018年EWGSOP中提出了新的观点，认为肌力降低可以取代肌量的降低，这个变化可以有助于在临床实践中迅速识别，目前来看，肌肉力量可以作为一种可靠的肌肉评价指标，肌力与肌量相比，在许多方面更为重要，因此评价肌少症的首要参数可以选择肌力，同时指出握力可以代表肌力，这份专家共识和见解对肌少症的预防产生了重要的影响。
表 2-1:研究团队主要人员及分工
2．研究对象和方法
2.1 研究对象
2.1.1 研究总体：COPD 患者
2.1.2 研究样本
浙江省某三甲医院的COPD患者
2.1.3 抽样方法
于 2019 年 12 月至 2021 年 1 月,选取某三甲医院作为研究现场，经知情同意，选取研究对象,具体标准如下：
1）纳入标准:
①符合《2020 年慢性阻塞性肺疾病全球倡议指南[71]》中的 COPD 诊断标准，由呼吸内科医生确诊为 COPD 的住院患者。
②SARC－F 评分≥4 分。（作为 COPD 中肌少症的高危界定）
③年龄≥60 岁。 ④病情稳定,可以配合。 ⑤知情同意，自愿参加本研究。
2）排除标准 ①呼吸衰竭患者。
②意识障碍 (如嗜睡、昏迷等)患者。
③老年痴呆患者。
④手部残疾无法锻炼及测量的患者。
⑤下肢残疾无法锻炼及步行测量的患者。
⑥语言沟通障碍,不能理解和配合的患者。
⑦不愿意参加本研究者。
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2.2评价指标与测评工具
(1)住院患者一般情况调查表：根据疾病的相关情况自制本研究的住院患者一般情况调查表，其主要的内容见附录一。
(2)中文版老年肌少症筛查问卷（SARC-F）:该问卷有 5 项内容，每个内容取值范围在 0-2 分,当得分在 0-3 分时,表面患者目前不存在肌少症，当得分≥4 分时,表明患者存在肌少症,且得分越高程度越严重，总分为 10 分，本研究中用于纳入对象的标准之一，可作为肌少症的评估。
(3)呼吸困难量表(MMRC)：该评分普遍用于呼吸内科患者呼吸困难程度的评分，在该量表中,呼吸困难程度有 0～4 级,级数越高程度越重，数据统计中将 0～2 级分别记 0～2 分，3、4 级因呼吸困难较严重不适合训练,不包含在内，总分值的高低对应呼吸困难程度的高低[73]，本研究同时采用分值和等级 2 种方法进行评价，该量表用于呼吸症状相关指标的评价。
(4)日常生活自理能力评分(ADL评分)表：该量表目前已经普遍应用于临床当中，它由14个条目组成，用来评价患者的日常生活自理能力，将自己独立完成、有些困难、需要帮助、完全依赖他人4个评分标准分别记为1、2、3、4分，最高分为56分，总分≤26分认为患者生活自理能力基本正常、>26分认为患者自理能力下降，分值越高自理能力越差，本研究中与CAT评分共同用于患者生活质量指标的评价。
(5)慢性阻塞性肺疾病评估测试(CAT)评分：又称COPD生活质量量表，该量表有8个条目，每个条目取值范围在0～5分，内容均为COPD患者最常见的生活功能指标，其分值越高代表患者的生活质量越差[74]，本研究中与ADL评分共同用于患者生活质量指标的评价。
表2-2:渐进性局部抗阻训练内容
3．结果 ............................. 19
3.1 干预前两组患者的的基线资料比较 ....................................... 19
3.1.1 两组患者的一般人口学资料比较 .................................. 19
3.1.2 干预前两组患者的测量指标的基线比较 ............................ 21
4. 讨论 ............................. 35
4.1 基线调查两组研究对象资料比较分析 ............................ 35
4.2 渐进性局部抗阻训练对老年 COPD 并发肌少症高危患者的肌少症相关指标的效果分析 ........................... 35
4.3 渐进性局部抗阻训练对老年 COPD 并发肌少症高危患者的呼吸症状相关指标的效果分析 ............................ 37
5．结论 ................ 40
4. 讨论
4.1 基线调查两组研究对象资料比较分析
本次研究最终实际有69名患者参与，其中干预组中2例未能坚持12周训练，1例中途失联，无法取得联系，对照组中3例要求自愿退出，1例外出，无法收集数据，最终样本量为干预组35例，对照组34例。两组患者在性别、年龄、职业、文化程度、居住方式 、住院费用情况、家庭人均月收入、吸烟史、饮酒史、身高、体重、平素有无运动习惯、其他疾病史等变量上均无差异(P>0.05)。干预前干预组和对照组肌少症相关指标（握力、步速），呼吸症状相关指标（MMRC、SPO2），生活质量相关指标（ADL、CAT）的得分情况均无差异 (P>0.05),说明干预前两组研究对象基线水平均衡可比。在干预前，69名老年COPD患者的平均握力值为17.82±4.04kg，平均步速值为0.77±0.06m/s，均低于肌少症的标准值，这说明COPD患者的肌肉状况不佳，未能得到足够的认识和重视，同时也在一定程度上说明了前期纳入标准中中文版肌少症筛查问卷的有效性。69名纳入患者中98%的患者具有吸烟史，这与国内相关报道[21]的结果一致，长期吸烟被是COPD合并肌少症的危险因素之一。
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5．结论
（1）渐进性局部抗阻训练可以有效提高老年 COPD 并发肌少症高危患者的握力和步速，提高和改善患者肌肉力量和肌肉功能。
（2）渐进性局部抗阻训练可以有效提高老年 COPD 并发肌少症高危患者的血氧饱和度，降低呼吸困难程度。
（3）渐进性局部抗阻训练可以提高老年 COPD 并发肌少症高危患者的生活质量。
（4）渐进性局部抗阻训练适合老年 COPD 患者，可以为老年 COPD 并发肌少症高危患者的预防和治疗提供重要的临床参考和指导。
参考文献（略）