采用无创呼吸机辅助通气,严密观察患者血氧变化,掌握患者动脉血气分析结果,遵医嘱及时调整呼吸机参数｡急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支进而引起肺循环障碍的一组疾病或临床综合征的总称,是常见的急诊危重症,其发病率与病死率均较高,未经治疗的APE患者病死率高达25%~30%｡APE临床表现缺乏特异性,误诊率高达70%,但是及时诊断和恰当治疗可使患者病死率下降至2%~8%｡2015年6月,我科成功救治一例大面积肺栓塞伴呼吸衰竭患者,现汇报如下｡
1临床资料
患者,男性,63岁,主因“咳喘1小时”于上午8点15分我院急诊就诊,既往无高血压､冠心病等病史,右侧肺癌部分切除术后5年｡入院时患者神志清楚,精神差,面色青紫,呼吸困难,即刻给予心电监护,心率126次/分,示波窦性心动过速,外周血压87/56 mmHg,血氧饱和度75%｡
2护理
2.1急救处理
2.1.1明确诊断
2.1.1.1病情初诊
查心电图示:右胸前导联S-T段抬高,Q波Ⅱ型改变,排除心梗,考虑为肺栓塞｡实验室检查:动脉血气PH值7.25､PaCO 2 74.5 mmmHg､PaO 2 80.2 mmHg,SaO 2 92%,D-二聚体672 ug/l,白细胞计数11.5×10 9个/L､血糖30.7 mmol/l,凝血时间正常｡
2.1.1.2 Wells评分协助诊断
患者入院后立即给予肺栓塞临床评分(Wells评分),将与APE密切相关的7个变量(静脉血栓病史､心动过速､近期手术或制动､下肢深静脉栓塞临床表现､咯血､肿瘤､未发现有比APE更具可能性的诊断)予以评分,该患者评分7分,为高度临床可能性｡
2.1.1.3 CT-PA明确诊断
参照中华医学会呼吸病学分会“肺血栓栓塞症诊断与治疗指南(草案)”诊断标准:确诊检查方法是肺动脉造影､多层螺旋CT肺动脉造影(CT-PA)､超声心动图｡为进一步明确诊断,在天马转运呼吸机序贯治疗下,行急诊CT-PA,回报:左上肺叶､右侧上叶中叶肺栓塞｡
2.1.1.4病情分级
根据2011年美国心脏学会AHA发表的《大面积肺栓塞深静脉血栓形成及慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗指南》,APE伴下列情况之一即可诊断大面积肺栓塞:①持续低血压:收缩压小于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)至少持续15min或需要应用升压药,并除外其他原因引起的低血压,如心律失常､低血容量､脓毒症或左室功能不全;②无脉;③持续的严重心动过缓(心率<40次/min,伴休克症状或体征｡依据指南该病例诊断为大面积肺栓塞｡
2.1.2急救处理措施
2.1.2.1呼吸支持
大面积肺栓塞患者因气道阻力增加,肺泡含气量减少,死腔通气和肺内分流增多,引起低氧血症等病理生理改变｡该患者给予二羟丙茶碱､多索茶碱止喘,持续给予经口鼻面罩无创呼吸机辅助通气,在外出检查及转运患者住院途中均使用天马转运呼吸机进行序贯治疗,患者SpO 2保持在95%以上｡
2.1.2.2恢复和维持血流动力的稳定
急性大面积肺栓塞的主要特征为肺动脉压力突然升高､急性右心功能不全和休克｡该患者持续静脉泵注多巴胺5~15 ug/(kg·min),并根据血压调整其泵速,使收缩压稳定在100 mmHg以上以维持血流动力学的稳定｡
2.1.2.3溶栓治疗
研究表明,急性肺动脉栓塞的溶栓治疗开始后2 h能降低30%肺动脉压,提高15%心输出量｡该病例确诊后立即给予尿激酶100 WU静脉溶栓治疗｡溶栓治疗前需肝素化,予以低分子肝素6400 U皮下注射｡溶栓后患者血压平稳,呼吸困难和胸痛症状明显缓解;随后转入呼吸科继续治疗后康复出院｡
2.2护理
2.2.1有效的紧急生命支持
2.2.1.1病情观察
持续给予心电监护,密切监测体温､心律､呼吸､血压､血氧饱和度等变化,并做好护理记录｡
2.2.1.2呼吸循环支持
持续静脉泵注多巴胺,并根据血压调整其泵速,使收缩压稳定在100 mmHg以上以维持血流动力学的稳定｡
2.2.2溶栓护理
2.2.2.1溶栓前的准备
充分评估患者病情,溶栓前签署知情同意书,做好溶栓前准备,包括:①建立两条静脉通路,1条静脉通路抽取静脉血进行实验室检查,抽血后留置针用盐水封管,以便溶栓后抽血检查;另1条静脉通路用于溶栓药物输注治疗｡②准备溶栓药物､抢救器械､心电图机､除颤仪等｡③检查患者有无出血倾向､溃疡病､高血压病及严重肝､肾功能不全等溶栓禁忌证｡该患者无以上禁忌证,在获取知情同意的基础上,给予尿激酶100 WU静脉溶栓治疗｡
2.2.2.2溶栓过程的配合
①保持有效的治疗,尿激酶现配现用,采用输液泵准确控制单位时间内进入患者体内的溶栓药物剂量,保证剂量准确､速度适宜,避免药物外渗｡②避免各种侵入性操作,静脉抽血从静脉通路抽取,避免在股动脉处穿刺,必要的动､静脉穿刺后进行加压止血｡
2.2.2.3溶栓后出血的防范
使用溶栓药物后每天监测凝血功能,注意观察穿刺局部､牙龈､皮肤有无出血倾向,有无咯血､呕血､便血,询问患者有无头痛､四肢活动障碍等症状,避免碰撞或跌倒;口腔护理时动作要轻柔,仔细观察口腔黏膜､牙龈有无出血征象｡
2.2.3制动和活动
急性期患者应绝对卧床休息,尽量减少搬动,体位改变时动作要慢,禁止热敷､针灸､按摩等操作以免栓子脱落｡患者活动时要注意观察有无咳嗽气短等症状｡
2.2.4心理护理
突发肺栓塞时,患者不了解疾病原因及愈后,担心自己随时都有生命危险｡此时我们积极地进行心理支持,主动与患者沟通,详细向患者讲解本病的有关知识和治疗方法,告知患者保持良好的心境,有缓解疼痛､加速康复的作用,使其与家属积极配合医疗护理工作,促进患者早日康复｡
3小结
急性肺栓塞发病急､病死率高,患者一旦急诊就诊后,分诊护士应采用“一看二问三检查”的分诊技巧,尽快判断病情严重程度并引导患者优先就诊,同时就诊后应尽快明确诊断,及时治疗｡针对患者病情不平稳且需要CT-PA明确诊断者,医护人员应保障患者呼吸机序贯治疗､维持生命体征平稳尽快行检查,以明确诊断指导下一步治疗｡突发肺栓塞患者常伴有焦虑､恐惧等心理,业务水平好､沟通能力强的护理人员能够给予患者较好的心理支持和抚慰,增强患者的安全感｡同时较强的业务能力能够保障护士在接诊时给予初步评估,治疗时给予及时､全面､连续的照护,保障整个治疗过程的连续性｡同时,护士应熟练掌握溶栓药理作用､操作步骤和要求,正确使用抗凝药物,及时发现有无出血等并发症的发生,以达到诊断正确､治疗及时､护理到位｡
参考文献(略)