护理风险是指患者在护理过程中可能发生的一切不安全事件,具有客观性､损害性和不确定性｡院前急救是医疗护理工作的前线,是决定危重患者救治成功的重要因素之一｡院前急救和急诊急救工作的特点是急､危重患者多,工作节奏快,极易发生护理风险｡为了减少护理人员在工作过程中可能遇到的风险,一定程度上减少医疗纠纷及医疗事故的发生和对医院造成的损失,防范院前急救及急诊护理风险势在必行｡综述现阶段国内外院前急救､急诊存在的护理风险,分析影响因素,提出有效､规范的防范措施,以减少院前急救､急诊护理不良事件的发生,确保急救工作快速､有效､便捷地展开,提高院前急救和急诊急救患者的救治率｡
1院前急救及护理风险因素
1.1急救人员因素
1.1.1专业素质缺乏
①急救技术缺乏:如较难的静脉穿刺技术､复杂的包扎技术､高效的心肺复苏技术等,这些急救技术都是院前急救成功与否的决定因素｡但一些护理人员操作不规范､不熟练,从而延误对患者的抢救｡
②病情观察技能缺乏:由于个别医护人员医学及急救知识储备不足､急救经验不足,不能对患者的病情进行准确全面和有预见性的评估,导致忽略部分病情或者对可能发生的意外情况和严重的病情变化没有采取预见性的措施,如在转运途中对患者的病情变化观察不及时,患者在转运途中容易因车颠簸而引起静脉输液外渗､急救仪器脱落或体位发生变化等情况,从而引发严重后果｡
③沟通能力缺乏:由于抢救的紧迫性,护理人员不得不一心专注于对患者实施紧急抢救,其间缺乏与患者及家属主动沟通的意识,易忽视患者及家属的心理需求,或是在沟通中沟通技巧使用不当,沟通不到位､未履行风险告知义务､未满足患者及家属的知情同意权利,或在沟通过程中态度不当,致使患者及家属误会,易引发护患纠纷｡
④应急处置能力缺乏:面对混乱紧急的急救场面和病情相对严重的患者,容易慌张出错或不能沉着冷静地采取有效抢救措施,因而错失抢救的最佳时机,同时易给患者及家属留下心理阴影,为以后的医疗纠纷埋下隐患｡
1.1.2职业素质缺乏
①责任心缺乏:急救意识淡薄,时间观念差,出诊不及时,在急救过程中缺乏责任心,抢救操作不规范,未按相应制度执行,到达医院前未与相关辅助检查科室和接诊收治科室接洽而耽误患者的抢救,容易引起医疗纠纷;急救护理文书书写不规范,未详实记录患者病情变化;急救人员获取的急救信息不够准确,如120指挥中心急救传真通知单叙述病情不到位,对患者性别､年龄及患者所在的具体地址和联系电话等重要信息叙述不清,常导致派错车､救护车跑空､救护车不能准确及时到位,延误患者的抢救时间,甚至造成医疗成本的浪费或增加｡
②法律意识缺乏:曾有调查指出,护理人员对医疗诉讼的了解率仅为39.75%,说明护理人员对国家有关法律法规不够熟悉或法律意识淡薄,对自己在护理工作中的法律责任和义务不明确,缺乏自我保护意识,随意性较大,慎独精神欠缺｡
③职业损伤防范意识缺乏:急救人员可能在急救过程中因突发事件､不稳定的急救环境等发生职业损伤｡据王英等调查发现,84名院前急救护士发生职业危害237次,其中微生物危害､体力劳动危害及噪声危害发生的比例较高｡
1.2管理因素
1.2.1院前急救的配置资源缺乏
现行的规章制度还存在一定的局限性,当意外的情况发生时,阻碍急救的有序进行｡现国内大多数医院配备的院前急救人员都是一名医师､—名护士､一名司机和两名担架工｡但实际上参与院前急救的人员只有医师和护士两人,一旦遇上复杂或大型的事故,抢救人员往往不足,不能满足及时有效抢救的要求,影响抢救的效率｡有时急救现场任务的紧急性和复杂性,救护车上准备的物品药品及急救器械数量不能满足急救所需,不能展开有效的抢救｡
1.2.2急救人员规章制度的执行监管不够
医院虽制定比较完善的管理规章制度,可在实际执行过程中部分护士未严格遵守相关规章制度,缺乏监管｡如物品药品使用后未及时补充,出诊前未对药品及器械进行检查,发生所需药品不足､失效过期或器械故障等状况｡还存在急救人员未按正确步骤使用急救仪器或使用医疗仪器较生疏却强行使用,导致患者不能得到及时正确的救治,延误抢救时机甚至加重病情｡
1.3患者及家属因素
院前急救患者的病情往往复杂多变,可能存在多器官的受累,而患者及家属抱有过高的期望值,一旦抢救效果不理想,就容易精神焦虑､抑郁､悲观失望,心理承受能力差的易失去理性变得易激怒｡一些家属不了解抢救方法却强行干预,从而延误抢救｡刘影等对4617例院前急救患者进行临床资料的收集,发现主要的护理安全问题为药品的不足｡主要原因多为患者家属不能对患者的病情进行清晰的表述,造成一些特殊药物或仪器未能准备齐全｡
1.4社会因素
1.4.1全民急救能力缺乏
院前急救虽是医务人员的责任和工作,但也离不开全社会的帮助和支持,对于需要立即抢救的患者,第一目击者的紧急救助,是非常重要的,如对心跳骤停的患者进行胸外按压､人工呼吸等能为患者争取抢救的时间｡但目前我国民众自救意识差,急救知识不足,急救行为缺乏,大多数是等待医务人员到场进行救援｡
1.4.2现场急救环境恶劣
因院前急救均为急性突发事件,每个急救现场的环境均不相同,有的是在低矮潮湿的平房,光线暗淡,有的是在地面高低不平的道路上,还有的是在交通事故现场,这些恶劣的环境增加抢救的难度｡因交通高峰期或其他车辆违反交通规则,急救车滞留时间长,延误抢救时机｡同时院前急救与院内急救相比是“主场一客场”的转换,发病现场在院前,此时患者是“主场”,如果发生误解､矛盾,患者家属会出现不理智行为,不利的工作环境,会导致院前急救人员工作的高风险性｡
2急诊护理风险因素
2.1护理人员因素
2.1.1专业素质缺乏
①急救知识缺乏:急诊患者大都是病情较为严重和复杂的,这需要护理人员有丰富的专业理论知识､较为熟练的专业操作技能,以及具备一定的工作经验｡而护理人员急救知识不全面,急救仪器使用不熟练是造成风险的主要因素之一｡
②工作经验缺乏:由于急诊突发事件多,医疗纠纷多,频繁倒班,造成急诊护理人员身心疲惫,急诊护理队伍的流失率逐年增高｡据调查显示,较多三级甲等医院急诊护士的年龄偏小,趋于年轻化,护士之间的个人素质也各不相同｡对于低年资的护理人员,由于缺乏工作经验､专业知识储备不足,时常不能做出正确的判断,加之对患者病情观察不够,不能有预见性地对患者进行准确的评估,操作技术不熟练等,导致在对患者进行抢救和就诊的过程中处置不当,造成医疗风险的发生｡
③沟通能力缺乏:在美国,沟通不良常常是用药错误､延误治疗､手术部位错误而患者死亡的根源｡目前临床上80%的护患纠纷是由于护士与患者沟通不良或障碍引起,其中以急诊科为多见｡大部分急诊患者家属情绪较为激动,尤其是突然发生的意外损伤,让其难以接受,对于处于激动状态下的家属,普通的回答并不能解除其对了解病情､治疗方法､治疗费用等问题的急切需求,如家属询问为什么要给患者输这么多液体,为什么要不停地抽血,患者病情如此危急,为什么不抢救等一系列问题,如若没有掌握好沟通技巧,回答不确切,易引发护理纠纷｡
2.1.2责任心和执行力缺乏
在临床中存在急诊护士对护理安全制度､抢救制度､查对制度､交班制度以及无菌操作等制度执行不力的问题,为图方便､省时间而进行一些违规的操作,不利于患者的康复或埋下隐患或纠纷的苗头｡有些护士较少主动地巡视病房或巡视病房不仔细,不能及时发现患者病情发生变化､输液渗漏的问题,常省略一些常规操作,如口腔护理､会阴护理等,极易引起纠纷｡护理文书记录着患者从入院至出院的所有护理措施,是患者及家属查对的凭据,也是护理人员保护自身的依据｡但护理人员记录护理文书存在涂改､医疗术语应用不当､字迹不清､前后内容矛盾､病情描述不清､药物使用情况含糊等现象｡这些都是责任心不强､执行力缺乏的表现｡
2.1.3安全隐患预见性差
职业损伤防范意识淡薄随着社会的进步,患者及家属对就医环境的要求也越来越高,其维权意识相比于以往明显增强,甚至会出现过度的维权现象｡医疗服务的高风险性､护患关系的特殊性和护理行为的双重性决定护士这一职业的高风险性,其一言一行都备受关注,稍有疏忽或纰漏就容易留下把柄,引发矛盾｡而许多护理人员对此虽有一定的认知,但在思想上并未引起重视,在护理操作中不够谨慎认真,导致一旦发生意外容易处在被动地位｡同时,急诊工作的特性增加急救人员职业损伤的发生率｡王利等调查显示急诊科护理人员的职业防护知识掌握程度,与内外科､儿科､妇产科护理人员相比较高,但在各项职业防护执行上显著低于其他科室,职业性腰酸背痛､睡眠障碍的发生率相对较高｡
2.2管理因素
2.2.1用药错误发生率高
复杂而特殊的急诊环境,容易发生用药错误事件｡据Khon等调查发现,医院每年有98 000余人死于可防止的错误用药｡而急诊的工作量大,护理人力资源配备不足,护士频繁地倒晚夜班,长期负荷工作使工作效率及准确率降低,给药错误的发生率增加｡
2.2.2院内转运途中存在的风险
据王飞燕等调查显示,在120例危重患者院内转运中有41例存在安全隐患｡院内转运患者虽仅需短暂的几分钟至十几分钟,却存在着诸多安全隐患,除患者本身的病情变化外,还存在运送方法不当､氧气供给不合要求､转运前未提前通知相关科室做好接收准备､转科前未测量生命体征等问题｡护士责任心不强,对转运的患者病情不了解,一旦患者出现病情变化,不能及时处置会延误最佳的抢救时机｡
2.3患者及家属因素
患者个体差异和疾病的复杂性与严重程度影响着护理质量的不确定性和其相应风险的发生,如有时同种疾病即使用相同的护理方法也出现不同的转归｡虽然患者及家属的自我保护意识增强,但缺乏相应医疗常识,缺乏对疾病的了解,低估可能发生的严重后果,且对疾病预后期望值过高,因此如若在护理工作中一旦认为损害自身利益就会产生过激行为,引发医疗纠纷｡同时,护理工作是一项护患双方共同参与的活动,护理活动的正常进行有赖于患者的密切配合及支持,患者及家属积极配合急救和治疗行为,在一定程度上可以规避护理风险的发生,促进患者的痊愈｡
3院前急救及急诊护理风险防范对策
3.1加强专业技能培训
提高专科业务水平针对不同年资的护士制定分层次的培训计划,尤其加强对新护士操作技能的培训｡定期组织护士进行急救知识的学习和技能的培训及考核,定期组织应急演练,提高护士的应急能力,并能熟练掌握学习的急救知识和技能,同时护士应当掌握急救车内所有设备的使用技术,如除颤仪､监护仪､呼吸机､吸痰器､心电图机等的使用｡规范急诊护理文书书写与管理,组织科室反复学习《护理文书书写规范》,规范使用医学术语,要求及时､准确､客观､真实地记录护理内容,不能涂改,对于抢救病例应当在6小时内完成,并将病例资料妥善保存｡
3.2加强护患有效沟通
提高沟通的预见性随着患者及家属求知欲望的增大,心理需求的增加,护士不仅要精通于操作也要善于会说,能说,及时解除患者及家属的困惑,并告知抢救过程中可能会发生的风险､某些操作利弊关系､失败的可能性,使患者及家属有相应的心理准备及承受力,并在征得同意签字后方可执行｡在进行院前急救时详细与患者的家属进行沟通能减少医疗纠纷的发生,降低护理事故的发生率｡
还应注意与患者及家属沟通时的态度､语气,注重人文关怀,防止患者及家属产生误会｡应采用情景模拟或者案例分析等多种形式对急诊护理人员进行护患沟通的培训,让护士知晓哪些沟通是无效的､是不可取的,哪些沟通是有效的,技巧在哪里｡在沟通过程中,及时发现护理纠纷的苗头,做好护患纠纷的管理｡
3.3提升职业素质和法律素养
提高职业道德法律意识急诊科护理人员可以通过例会､查房､讲座等多种形式对急救人员进行安全教育､法制教育,定期组织差错､缺陷讨论分析会,从中吸取教训,加强责任心教育等｡应当让急救护理人员从职业生存与发展的高度,自觉树立救死扶伤的人道主义精神,时刻保持对患者､对社会高度的责任心和同情心｡
定期组织护士学习国家有关医疗法律法规,特别是《医疗事故处理条例》､《护士管理办法》､《护士条例》等与护士有关的法律法规知识,认清工作中存在的违法违规行为可能引发的法律问题,提高对风险的预见性,并有针对性地采取防范措施,提高自我保护的意识｡可以营造医院的安全文化,有助于提高集体的安全意识,减少出错率｡
3.4加强各项规章制度完善
提高制度执行力急诊科被认为是高发的可预防的不良事件的地方,若加强管理,严格执行规章制度和急救操作流程,在一定程度上可以减少不良事件的发生｡如要强化院外急救出诊和急诊的管理,必须要确保核心制度的执行到位,而前提是要对院外急救制度及急诊制度进行完善,建立健全各种相关管理制度｡比如对交接班制度进行严格管理,对调度制度进行强化管理,对负责院外救护任务的救护车,做好随车的相关登记,保证能够准确及时了解记录患者的病情等｡落实各项核心制度,保障各项相关操作及技术纳入到章程中进行管理,形成有序的制度管理,确保救治工作安全有序地进行,将可能发生的风险降到最低｡
同时要保证人力资源充足｡急诊科护士应当配备充足,排班实行新老搭配,实行弹性排班｡能力强者可值二线班,指导､解决帮助下级护士完成疑难护理问题｡且应有备班,保证季节性患者突然增多和完成各种社会保障任务所需｡必要时可施行半军事化管理,要求所有护士24小时通信通畅,以备大型事故所需｡
3.5加强护理质量控制提高质量有效率
①成立护理质量控制小组:定期对急诊科护理不良事件及护理风险因素进行评估､分析､总结,提出防范措施,做到主动发现问题,解决问题,将不安全因素消除在萌芽状态,切实提高急诊护理质量｡
②急救设备､药物的配备和管理:要对急救仪器设备､药物实行质量控制路径管理｡对救护车上所有仪器､药品､物品造册登记,定点安置,标志醒目｡在急诊科内,对急救设备要专人管理,每班交接,定位放置,定期保养消毒,随时呈备用状态｡抢救药品齐全完好,标签清晰,摆放有序,用完及时补充｡每班护士必须要提前15分钟到岗,检查所有的急救仪器和药品,确保急救药品仪器处于完好备用状态｡
③实行三级质量控制路径:一是每天出诊班负责药品､物品的清点及仪器性能的检查,确保随时处于应急状态,并每班交接有记录;二是每周对所有药品､物品､器械进行全面的检查保养,确保四无(无过期､无变质､无破损､无缺漏)､六定(定量供应､定位放置､定人保管､定期消毒､定时核对､定期补充),并认真记录,严把质量关;三是护士长每周随机抽查救护车的药品､物品及器械质量及各班的记录情况,在每周护理科务会上反馈上周的抽查结果,每月底对全科护理质量控制情况进行汇总､分析､评价,并在护理科务会上通报｡实行质量控制路径后,能有效增强护士的工作责任感,降低差错的发生率｡
3.6加强急诊病情分级管理提高危重患者救治率
护士可以通过应用快速准确的风险因素评估工具,如急诊病情分级或改良早期预警评分能快速识别急诊潜在危重患者,可通过对患者收缩压､呼吸频率､心率､体温与意识进行评分,确定患者病情的轻重缓急,如确定患者是否留观,住院专科病房治疗或接受ICU监护治疗;预测患者院内死亡危险性,也可引起医护人员的重视｡院前急救时通过实时评估患者病情,监测生命体征､意识等,给予相应维持生命的护理措施,降低死亡率｡
3.7加强护理职业风险防范提高自我防护意识
医护人员在对患者进行抢救的同时要注意自我防护,接触性治疗时不能为图方便省事不戴手套､口罩,加强手的消毒卫生｡对有暴力倾向的患者或家属,护士要显示绝对的耐心,不能被激怒,要言辞委婉,妥善处理｡当其表现出不理智行为时,应及时呼叫总值班､保卫科或上级领导帮助解决,避免与其发生正面冲突｡对纠纷事件的发生,科室要及时讨论,找出自身存在的不足之处,提出整改措施,预防类似事件的发生｡医护人员也应当充分运用所学的知识来保护自己,如运用力学知识中的省力原则搬运患者,减轻腰部的承重,进而减少损伤｡
4小结
院前急救､急诊急救过程中,极易受急救人员的专业职业素质欠缺､患者疾病的复杂性和不可预见性､规章制度执行不力､社会环境的局限性等多种因素影响,致使护理风险的发生或埋下隐患｡加强院前急救､急诊护理风险的管理,提升急救人员的专业技能和沟通能力,培养其高度负责的责任心,提高职业素质和法律素养,监督其对规章制度的执行力,做好急诊的护理质量控制以及急救物品､设施的准备及维护,能够最大限度地降低护理风险的发生率,减少护患纠纷,提高抢救的成功率,确保急救工作快捷､准确､安全｡
【参考文献】(略)