1 引 言
1.1 研究背景
终末期肾脏疾病（End-stage Renal Disease，ESRD）是一种不可逆转的慢性渐进性疾病，由于各种原因造成肾单位的严重破坏、肾小球滤过率显著下降，以及肾脏慢性实质性不可逆转的功能损害，进而导致体内各种代谢废物毒素大量潴留，导致水、电解质及酸碱平衡失调，可以引起消化系统、心血管系统、神经肌肉系统、血液系统等多个系统的损害。近年来，随着生活水平的提高和生活方式的改变，全球慢性肾功能衰竭(ChronicRenal Failure, CRF)的发病率有逐年上升的趋势。据美国报道，新发病例由1988年的150人/百万人口增长到1997年的287人/百万人口[1]。目前，在我国每年慢性肾功能衰竭的发病率为100人/百万人口，但由于各种因素的原因如经济水平的限制等，很多患者未能得到进一步的诊治，所以我国CRF实际的发病率可能远高于此水平。
大多数ESRD患者需要长期依赖肾脏替代疗法即透析治疗来维持生命，包括腹膜透析和血液透析，在我国90%以上患者采用维持性血液透析（Maintenance Hemodialysis，MHD）治疗[2]。随着透析技术的逐渐发展，使ESRD患者的生命得到了延长。但在由于血液透析对残余肾功能影响较大，长期治疗后，患者常常出现肾脏功能不可逆转的完全丧失，更加需要依赖血液透析这种终生性的、复杂而昂贵的方式来维持生命，忍受着疾病和治疗的双重折磨，严重影响患者的生活能力。由于肾脏疾病及心血管疾病等并发症的出现而导致躯体机能的丧失，由于长期患病无法正常工作而导致经济能力的丧失，由于需要家庭的照顾而导致家庭角色的改变和社会地位的丧失，由于每周定期的透析治疗而导致正常生活日程和生活乐趣的丧失，由于社交减少而导致社会关系及社会支持的丧失[3]。上述情况，对患者来说是需要长期面临的，均是强烈的心理应激源，可以导致患者的心理平衡机制破坏，产生一系列的负性心理反应，进而严重影响患者的生理功能、社会功能、治疗依从性和生活质量。另外对于MHD患者来说，透析治疗对ESRD患者来说是一种终身替代疗法，其过程漫长而艰难，还要长期口服降压、纠正贫血、钙剂等药物治疗，透析期间要控制饮食、饮水量，加之透析费用昂贵，患者在经济方面承也受相当大的压力。由于上述因素的存在，大量研究证明，维持性血透患者心理障碍的发生率较高，这类心理障碍可以影响患者的生存质量、营养状态和疾病的治疗效果，影响患者的预后。Vazquez等认为影响维持性血液透析患者生活质量的最重要的因素是抑郁和焦虑的不良情绪[4-6]。另有报道，MHD患者约有2/3的患者可能发生抑郁，也有部分作者报道为20％-30％；焦虑的发生率约为20％-50％[7]。血液透析患者由于尿毒症毒素在体内蓄积，可引起全身系统的损害，常可导致胃粘膜的水肿糜烂，引起厌食及消化功能障碍，出现纳差、腹胀、腹泻等，使蛋白质、能量摄入不足，体内存在脂类、蛋白质代谢紊乱，长期透析过程中不可避免的氨基酸丢失，透析不充分以及感染或慢性炎症等原因，常常存在蛋白质一能量营养不良(protein—energy malnutrition，PEM)，因此MHD患者营养不良现象普遍存在，资料显示，MHD 患者营养不良发生率约为23 %～73 %[8]。引起营养不良的原因有很多，诸如上述蛋白质摄入不足、代谢的紊乱、丢失的过多等，另外还有透析不充分、对疾病知识的缺乏等等。
而近年来精神心理因素与营养不良的发生率之间的关系越来越受到重视，不良情绪加重患者的生理反应，出现厌食、绝食等，加重营养摄入不足。抑郁症使MHD患者透析不充分、营养不良、并发症增加，严重影响患者的生活质量和治疗的依从性[1]。透析不充分和蛋白摄入不足是引起MHD患者营养不良的主要的独立的危险因素[9]，患者由于长期维持性透析出现恐惧、悲观、绝望等情绪，影响患者食欲及食物的消化和吸收；部分患者因对疾病认识不足，为避免加重病情而盲目节食,导致营养摄入不足[10]。所以，MHD患者由于长期血液透析可以导致营养不良的发生，而由于长期血液透析进而导致不良情绪的发生加重了营养不良的程度。由于在MHD患者中，不良情绪的发生率较高，其中以焦虑抑郁最为常见，其严重影响了患者的生活质量及营养状态，近年来对MHD患者心理干预研究越来越多。在对其进行的研究中，多采用运动行为疗法及健康教育等方法。在干预的形式上，个体的形式比较多，而团体进行的形式比较少，个体和团体咨询都各有其优缺点，在某些方面，与个体咨询相比较，由于在一个多人的团体中，个体差异难以得到周全的照顾，个人深层次的问题不易暴露，但在对MHD患者的心理干预中，团体咨询具有感染力强，影响广泛的优点。团体是多向沟通过程，每个成员可以同时学习模仿多个成员的适应行为，从多个角度观察自己，成员之间互相支持、集思广益，共同探寻解决问题的办法。团体咨询还有效率高，省时省力的优点。另外，团体咨询的效果容易巩固也是其优点之一。
在充满信任的良好的团体气氛中，通过示范、模仿、训练等方法，参加者可以尝试改变自己，而且这种改变会延伸到团体之外的现实生活。认知行为疗法是一组通过改变思维或信念和行为的方法来改变不良的认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法，根据认知和行为的假设理论，通过认知和行为技术来改变患者的不良认知，从而达到矫正不良行为的治疗方法，其主要着眼点放在患者非功能性的认知问题上，通过改变患者对自己、对他人或对事的看法与态度来改变并改善所呈现的心理问题。团体认知行为治疗是指在团体情境下将认知疗法与行为疗法相结合，帮助团体成员产生认知、情感、态度、行为方面的改变。团体认知-行为治疗不仅强调对适应不良性行为的矫正，更重视改变患者的认知方式和认知、情感、行为三者的和谐。综上：对于血液透析患者心理状况的研究，十多年来报道屡见不鲜，其中焦虑抑郁为维持性血液透析患者的主要不良情绪。但是，这些研究大多集中在对血透患者心理状况的探讨，而对其干预措施的研究相对较少，在对维持性血液透析患者的心理干预中，多采用运动行为疗法及健康教育等方法，无明显的针对性，在心理干预形式上，个体形式较多，团体形式较少[4-7]。尤其是临床的心理治疗，我国的研究起步比较晚，尚处于翻译和综述国外文献及研究进展阶段。因此有必要对维持性血液透析患者的焦虑和抑郁情绪进行研究，了解患者营养状态，在延长生命的同时重视其心理健康，提高生活质量和治疗效果。
1.2 研究目的
本研究的目的：①探讨干预前后两组的焦虑、抑郁的情绪状态，及主观综合营养评估(Subjective Global Assessment of Nutritional Status，SGA)、体重指数(Body MassIndex，BMI)及前白蛋白(Pre-albumin,PA)等营养指标的基本情况；②比较干预前后两组的焦虑、抑郁情绪状态，及 SGA、BMI、PA 等营养指标的变化。③探讨团体认知行为干预对维持性血液透析患者焦虑、抑郁情绪状态，及 SGA、BMI、PA 等营养指标的影响。本研究的意义：为改进维持性血液透析患者的心理护理方法，提供科学依据；为提高维持性血液透析患者的护理质量，探索出一条新的途径和方法，从而更好地提高维持性血液透析患者的临床疗效和生活质量。
2 研究对象与................... 15-23
2.1 研究对.................. 15-17
2.2 研究方法.................. 17-21
2.2.1 团体认知行为.................... 17-18
2.2.2 干预效果.................. 18-21
2.3 统计方法.................... 21-22
2.4 技术路.................... 22-23
3 结果...................... 23-31
3.1 团体认知行为干预前后患者焦虑抑郁情...................... 23-26
3.1.1 两组干预前后两组SA...................... 23-24
3.1.2 比较干预前后两组................... 24-26
3.2 团体认知行为干预前后患................. 26-28
3.3 心理干预前后患者营养................. 28-31
3.3.1 SGA 判定患者营................ 28-29
5 结 论
5.1 本研究的结论①团体认知行为心理干预措施可以明显缓解 MHD 患者的焦虑抑郁不良情绪；②团体认知行为心理干预方法可以明显改善患者的生活质量；③团体认知行为的心理干预方法可明显的改善患者的营养状态。
5.2 本研究的意义及局限性①本研究为如何缓解 MHD 患者的焦虑抑郁情绪、提高生活质量及改善其营养状态，提供了一个新的途径。②本研究的样本量及所选的场所有限，有待于进一步扩大样本量进行研究。
参 考 文 献
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