第一章前言
癌症,英文名称为“cancer”,意思是“恶性肿瘤”,它不分国界、不分民族,自古以来就是人类的共同敌人,被人们俗称为“恶性疾病”⑴。目前,在全世界范围内,每年约有700万癌症的新发病例,而每年由于癌症导致死亡的人口数约500万人,癌症已经成为危害人类健康最严重的常见病、多发病,其发病率、死亡率正在逐年上升。
在我国,癌症的患病率和死亡率近20年来显著上升,根据相关死亡专率及死因构成的统计数据,癌症患者死亡占总死亡构成的26%,居死亡原因之首,癌症正成为新世纪人类的第一杀手[2]。国际疼痛研究学会(International Association for the Study of Pain,lASP) 1979年指出疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受,伴随着现有的或潜在的组织损伤,疼痛是主观上的,每个人在生命的早期就己经通过损伤的经历学会了表达疼痛的确切词汇,无疑这是身体在局部或整体的感觉,而且也总是令人不快的一种情绪上的感受。希波克拉底(Hippocmtes)曾经说过“能治疗疼痛者为神医” ,而“间门控制学说”创始人Melzack和Wau也指出:"疼痛问题是头等重要的诸多问题,几乎没有什么问题能像解除疼痛和痛苦那样值得人们去奋斗了”。
疼痛包含了两重意思,即痛觉和痛反应。痛觉是一种意识现象,属于个人的主观知觉体验,会受到人的心理、性格、经验、情绪和文化背景的影响,患者的表现是痛苦和焦虑;痛反应是指机体对疼痛刺激产生的一系列生理病理变化,如血压升高、呼吸急促、瞳孔扩大、骨豁肌收缩、出汗等。1995年,美国疼痛学会将疼痛列为继体温、呼吸、心率、血压之后的第五生命体征2002年第十届世界疼痛大会,也将疼痛列为第五生命体征。疼痛正日益受到社会各界普遍重视,其研究与治疗进入了专业化发展阶段。疼痛是癌症患者最常见和最难忍受的症状之一,据WHO统计,30%50%癌症患者伴有不同程度的疼痛。我国现有癌症患者200多万,每年新发病例约160万,疼痛发生率40%50%, 50%患者的疼痛为中至重度;在接受癌症治疗的患者中,50%有疼痛感,70%以疼痛为主要症状在晚期癌症患者中疼痛则达到癌痛是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛,常为慢性疼痛。
癌痛在癌症早期往往缺乏特异性表现,大多出现在癌症的中晚期。患者可能生存数月或数年之久,如果疼痛得不到有效控制,对患者和家属的生活质量将造成极其严重的影响。癌痛的发生原因主要有直接因素,包括肿瘤直接压迫神经和邻近组织引起周围组织缺血、坏死及肿瘤侵润到淋巴组织产生炎症和化学致痛物质;肿瘤转移到邻近骨组织导致病理性骨折;肿瘤侵入内脏和血管引起内脏梗阻、动脉闭塞、静脉游血、肿胀、刺激胸膜壁、内脏包膜、血管壁层神经感受器而致痛;治疗因素包括肿瘤治疗所致的疼痛,如手术、放疗、化疗及穿刺活检引起的组织损伤等可能引起的疼痛;与肿瘤相关的疼痛,如由患者长期卧床引起的压疫、便秘、肌肉痊挛等引起的疼痛;与肿瘤无关的疼痛,主要指因患者合并有非癌症因素所致的疼痛,如关节炎、风湿、痛风、糖尿病末梢神经痛等。而且,癌痛的个体差异非常大,这与癌肿发生的部位、大小及发展等密切相关,但癌的发生发展有一般的规律,即细胞的无休止和无序分裂,以及侵袭性和转移性。因此,如果出现神经的受侵、破坏、骨转移、继发性感染、实质性脏器被膜的牵张及中空脏器的梗阻等,就会形成临床上常见的癌痛综合症。除了躯体性因素外,癌痛还是心理的、精神的、社会的及经济的等诸多因素作用的结果,是一种复杂性疼痛。其中,心理性因素包括愤怒、恐惧、抑郁、因形象破坏而产生的不良情绪及对死亡的担心、无助、孤独等;社会性因素主要是担忧家庭和经济,包括担心失去特权和收入、失去社会地位、失去家庭中的作用等;精神性因素包括对生命意义的困惑,对不幸发生的抱怨和不理解,对往事恩怨的释放及对生命新的希望等。如果这种长期慢性的疼痛得不到有效控制,不仅给患者带来极大的身心痛苦,严重影响生存质量,而且患者的精神痛苦逐渐加重,使患者产生情绪低落、萌发自杀等。因此,癌痛患者除了对止痛药物的需求以外,还需要更多人性化的关怀和社会的帮助。
随着科技的进步及医学的发展,人类对身心健康和生活质量的要求也在不断提高。近年来,尽管人们在止痛医学上取得了很大的进步,对于癌症疼痛的管理以及评估方法的研究已引起了充分的重视但仍有2/3的癌症患者到晚期都要忍受癌痛的折磨,而大多数癌症患者的疼痛得不到规范化治疗成为普遍现象,也成为了一个极其严重而时常被忽略的全球性公共健康问题[12-14]。未能控制的癌痛普遍存在,许多患者疼痛得不到有效的缓解,其关键原因在于缺乏完善的疼痛管理体系,而由于护士缺乏相关的知识和技能,也成为广大患者疼痛得不到有效控制的重要原因之一“5]。
因此,目前在国际上疼痛研究发生了两个根本的转变,第一是从疼痛控制转变为疼痛管理,第二就是疼痛管理专业人员从以麻醉医师为主体的模式转变为以护士为主体的模式”6〕,而以护士为主体的疼痛管理模式被证明是最经济、最有效的模式[17]。
在我国,由于对疼痛学科的研究起步较晚,癌痛管理更是成为长期困扰肿瘤患者及医护人员的一个重要问题受中国历史及传统观念的影响,很多患者及家属对癌痛管理存在认识误区,这些误区主要有:疼痛剧烈时才应用止痛药物,止痛治疗能使疼痛部分缓解即可,使用阿片类药物出现呕吐、镇静等不良反应时应立即停用,使用非阿片类药物更安全,盐酸呢替淀是最安全有效的癌痛止痛药,长期使用阿片类药物会成瘾,一旦使用阿片类药物将终身用药,终末期癌症患者才能使用最大剂量阿片类止痛药等。此外,由于癌痛管理知识还没有普遍出现在医学院校的教科书上,医护人员不能从学校里获得系统的知识?,导致了医护人员对癌痛的评估不足、癌痛管理认知不足、害怕患者药物成瘾、顾虑麻醉药品管理条例、顾虑患者对止痛药物产生耐药性及顾虑止痛药物的副作用等癌痛管理上的障碍。护士被视为疼痛管理的基石_,其对癌痛认识态度及认知程度是提高患者生活质量、有效实施癌痛管瑝的关键。
护士在疼痛管理中拥有独特的关键性职能,主要表现为:第一,护士是患者疼痛状态的评估者,在治疗和照护过程中,与患者接触时间最多的是护士,护士往往最先了解患者的各种不适症状。在一些发达国家的医院里,对患者镇痛的评价首先依赖于护士的观察评估与记录。第二,护士是镇痛措施的具体落实者,在临床工作中,护士根据医嘱执行药物镇痛方法或者在自己的职权范围内运用一些非药物的方法为患者镇痛。第三,护士是疼痛管理团队中其他专业人员的协作者与沟通者,护士对患者疼痛的评估与记录,可为医生诊断治疗提供重要的参考材料;护士还参与疼痛治疗方案的制定和修订,以确保疼痛治疗方案达到合理化和个体化要求;疼痛专业护士除了协助医师完成各种常规治疗外,还要配合医生完成一些特殊镇痛操作,如神经阻滞止痛等。第四,在美国的《癌症疼痛治疗临床实践》中指出:在医务人员疼痛的治疗计划中,应包括对患者和家属进行疼痛及治疗方面的教
第二章 研究对象...............15-20
2.1 研究对象.................... 15
2.2 研究内容............. 15-16
2.3 研究方法.......... 16-18
2.3.1 培训前............. 16
2.3.2 培训过程................. 16-18
2.3.3 培训后................. 18
2.4 评分与.............. 18
2.5 质量控............... 18-19
2.5.1 统一........... 18
2.5.2 调查问卷的质................18
2.5.3 数据的录入和.................. 18-19
2.6 统计........... 19-20
第五章结论
1.培训前,护士癌痛管理知识认知水平较低,如护士对癌痛管理知识的整体知晓率为62.4%,关于阿片类药物成瘾性的认知程度最低(28.3%)、其次是安慰剂疗法的使用问题(29.2%),再者是护士对阿片类药物最常见不良反应的认知(40.0%)。
2.培训后,护士的癌痛管理知识、态度及行为有了明显提高,如护士对癌痛专科护理知识整体知晓率达到92. 4%。
3.对癌痛认知情况影响因素的单因素分析结果显示:癌痛专科护理知识认知与所在科室(P=0. 106)及职务(P=0.061)无关,与年龄、工作年限、最高学历、职称、是否有疼痛培训经历均有关,P值均小于0.01;且多因素非条件logistic回归分析结果显示:学历和是否有过疼痛培训经历与癌痛认知程度有
参考文献
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