本文是一篇护理毕业论文，本研究结论得出：知信行化的宣教视频结合临床路径在肾移植患者中的应用，能取得短期和远期的效果。干预措施不增加临床护理人员的工作量，具有较好的临床适用性。
第一章绪论
1.1研究背景
1.1.1终末期肾病及肾移植
终末期肾脏病（Endrestagenal disease，ESRD），指各种肾病的终末阶段，是一个迅速增加全球卫生保健负担的疾病[1]。随着疾病发展，肾功能进一步恶化，体内积蓄的毒素不断增加，ESRD患者会出现恶心、呕吐、皮肤瘙痒、水肿等症状，并且会产生高钾、贫血等一系列并发症，需要靠血液透析、腹膜透析、肾移植来维持生命，严重影响患者的生活质量，甚至威胁患者的生命安全。肾移植是将健康者的肾脏移植给有肾脏病变并丧失肾脏功能的患者，是公认的ESRD最佳的治疗方式[2]。随着慢性肾病发病率的逐年上涨，越来越多的ESRD患者需要做肾移植手术。2017年，我国共施行肾移植手术10793例，仅次于美国，居世界第2位；2018与2017年同比增长15.42%[3]。
1.1.2肾移植患者术后面临的挑战
虽然肾移植能让患者摆脱长期靠透析维持生命的痛苦、提高患者生活质量、延长患者生存时间、减少治疗费用，但肾移植术后的一些并发症，例如排斥反应、感染，严重地威胁着肾移植患者的生命安全和移植物的存活[4]。为了减少排斥反应发生和移植物的丢失并降低免疫抑制药物对健康的不良影响，肾移植患者需要做好自我监测；并将药物治疗方案和生活方式改变的建议融入日常生活，作好药物与生活方式管理；并且需要适应肾移植后社会角色的变化，有效应对可能产生的各种情绪。和其他慢性疾病的自我管理类似，肾移植术后患者的自我管理也包括医疗管理、角色管理和情绪管理三个方面[5]。但与其他慢性疾病不同的是，在每一个自我管理领域，肾移植患者都面临着独特且更巨大的挑战。
1.2肾移植患者健康教育的研究现状
1.2.1健康教育措施的效果
健康教育是通过信息传播和行为干预,帮助个人或者群体获得相关健康知识,树立健康观念,自愿采纳有助于健康的行为和生活方式的教育活动与过程[8]。其核心是帮助人们树立健康意识、促使人们改变不健康的生活方式，养成良好的行为习惯，以减少甚至消除威胁健康的因素[9]。健康教育是护理干预的一种方法，研究证明健康教育可以提高患者出院后的生活质量、减少并发症；缓解患者不良情绪；提高患者对疾病的认知水平,明显提升遵医行为[10]。多项研究也证实健康教育能显著提高肾移植患者的疾病相关知识、自我照顾能力和自我效能感，改善患者生活质量，提高患者依从性，并能降低患者的再入院率与急诊就诊率，并对血压、血糖等临床指标也有改善作用[11-17]。
例如，Hu等通过随机对照试验，对照组接受常规的健康教育和随访，干预组接受研究团队开发的过渡护理干预，包括早期再入院风险评估、入院至出院前的健康教育（分阶段）、个性化的出院计划、出院一个月内每周一次电话随访和微信的在线支持。与对照组相比，干预组出院准备与过渡护理质量更好，出院后30天和90天的再入院率更低[12]。Urstad等人通过随机对照试验，对照组接受住院期间的健康教育与出院后的门诊随访，干预组在对照组措施的基础上，接受5次（前4次为每周1次，第5次在第4次的基础上间隔两周）量身定制、一对一、时长为40-60分钟的健康教育，结果显示结构化、量身定制的教育干预能显著提高肾移植患者的干预结束时和术后6个月时的知识水平，此外还可以提高患者的自我监测的依从性以及术后6个月时的自我效能感和心理生活质量[13]。
第二章研究方法
2.1试验类型和对象
本研究为随机对照试验，采用整群抽样、随机分组的方法。2021年12月1日至20日期间，邀请4名肾移植患者参与预试验：患者观看宣教视频、责任护士在患者观看完视频后进行针对性讲解和补充、患者填写相关问卷，以验证研究实施流程的可执行性和工具的合理性，并针对患者反馈（细化饮食注意事项的内容）和过程中发现的问题进行调整、优化。正式试验选取2022年1月1日至2023年2月28日在四川省某三甲医院器官移植中心做肾移植手术并自愿加入研究的患者做为研究对象。
纳入标准：①18≤年龄≤70；②首次行同种异体肾移植手术；③自愿加入研究。
排除标准：①患者和家属都不会使用智能手机；②认知障碍患者；③患者和家属都不会汉语；④精神疾病患者；⑤有严重并发症：急性排斥、延迟恢复、死亡等。
2.2样本量计算
由于本研究是在病房进行，纳入的研究对象之间很可能存在相互交流与信息沟通，造成干预措施的沾染，导致干预措施的效应量变小，II型错误的风险增加[51]。因此，本研究采用整群抽样的方法，即将某一时间段入院的肾移植手术患者都分到干预组或对照组，最后一名研究对象（如果该群与下一个群的组别不同）出院后再进行下一组研究对象的招募，避免干预措施的沾染。
整群抽样可能存在组内聚集性，样本量计算采用Hemming等建议的方法[52]。考虑到最保守的研究时长以及研究方案执行的方便性，我们以1个月作为1个群的招募与试验时间，本研究拟进行14个月，因此，群的总数为14（干预组与对照组各7个群）。若研究对象招募顺利，研究时间相应缩短。我们计算显著性水平α=0.05，检验效能1-β=0.9时每个群需纳入的研究对象数量。以护理过渡质量为主要结局指标，效应量根据Hu等的研究结果[12]，计算出健康教育措施对护理过渡质量的效应量Cohen d为1.15，我们取相对保守的1.0进行样本量计算。由于护理过渡质量为过程变量，肾移植手术专科性强，患者数量少，组内相关系数会偏大（ICC：Intracluster correlation coefficient），我们取0.2（既往研究ICC的上四分位数）[53]。当群内样本量为6时，检验效能达到0.9（见图2-1直线与曲线交界处）。预计失访率为10%，则每个群需纳入为6.6，即7人。干预组人数为7*7=49人，对照组人数为7*7=49人，总样本量为98。
第三章研究结果...................................23
3.1研究完成情况................................23
3.2一般人口统计学资料.............................24
第四章研究讨论......................................34
4.1使用两种分析方法对统计结果的影响..................................34
4.2干预措施对主要结局指标的影响..................34
第四章研究讨论..................................34
4.1使用两种分析方法对统计结果的影响..................................34
4.2干预措施对主要结局指标的影响..............................34
第四章研究讨论
4.1使用两种分析方法对统计结果的影响
“意向性治疗分析”（Intention-to-treat,ITT）是指按原定分组方案进行数据分析，不管患者是否完成干预和随访，其数据都将按最初的随机分组全部参与最终的统计分析，ITT分析反映了日常临床实际情况（通常会有研究对象不完全遵守试验要求或未完成全部随访），保持研究的随机性和检验效能[67]。“符合方案”分析（Per-protocol,PP）是指只分析完成研究的人的数据，或者只分析完成研究并遵守其所有关键要素的人的数据[68]。当ITT和PP的结论一致时，研究结果的信度增强[69]。本研究结果显示，除了防晒相关知识，其余指标使用两种分析方法结果一致，说明本研究结果较可靠，有较好的临床适应性。
本研究结果显示，干预组疾病相关知识总分高于对照组，与Armstrong的研究结果一致，该研究视频宣教组较常规宣教组防晒知识得分更高[70]。本研究以视频为媒介对患者进行宣教，通过声音、图像、文字等多种方式传播信息，较常规的口头宣教或者健康教育手册更生动、更有吸引力，激发患者学习的兴趣，从而改善学习效果，提高疾病相关知识得分。本研究与一些教育类研究结果类似[71,72]。Mayer的一项综述表明，视频能实现有关联的图片和声音在空间和时间上的连续性，较纯文字或语音更能减少视觉、听觉工作记忆的负荷，有利于患者将所看到和听到的信息结合起来，更好的理解所传达的信息[71]。Yeung等人的研究发现，阅读理解同一份资料，视频宣教耗时258s，文本组耗时407s，视频组较文本组回答问题更好，说明视频能帮助学生更快、更好的理解所传达的问题[72]。
第五章总结与展望
5.1研究结论
研究结果证实，知信行化的宣教视频结合临床路径在肾移植患者中的应用，能取得短期和长期的效果。
干预措施有利于促进患者术后恢复。在围手术期，缩短了患者术后首次进食、下床活动以及排气的时间，但并未增加腹胀、术后出血等并发症的发生概率；减轻了患者的焦虑，提高了患者疾病相关知识得分和护理过渡质量评分，提高了患者满意度。
在出院1个月时，干预组免疫抑制药物依从性优于对照组；在出院3个月时，两组无统计学差异，考虑随着时间延长，宣教效果逐渐弱化，提示应定期向肾移植患者强调免疫抑制药物依从性的重要性。出院1个月时，两组在非计划就诊和再入院方面无统计学差异；出院3个月时，干预组优于对照组；提示干预措施对肾移植患者远期健康状况有积极的影响。
本研究同时使用ITT与PP分析，除防晒相关知识外的所有指标结果一致，且干预措施不用专门的人员或者协调多名人员进行实施，不增加临床护士的工作量，具有较好的临床适用性。
参考文献（略）