本文是一篇护理毕业论文，笔者通过以麻醉医师的麻醉术前评估结果为金标准，首次研究国内麻醉护士术前评估的准确性，为扩展麻醉护士执业范围的安全性与有效性提供证据支持。
第一章 研究背景与现状
1.1 研究背景
麻醉术前评估是指在提供手术和非手术麻醉之前的临床评估过程。麻醉术前评估是确保所有年龄段患者麻醉安全的第一步，可用于教育患者，组织围手术期资源，并制定术中管理、术后恢复和围手术期疼痛管理计划[1]。麻醉术前评估不足会导致择期手术取消和手术间空置。据报道，在所有择期手术中，麻醉导致的手术取消率为0.3%~0.46% [2, 3]，占所有取消病例的4.4%~22% [3-7]。取消手术会中断患者流程，降低手术室的使用效率，导致资源浪费和成本增加[8]。在美国，每次手术取消的平均费用约为5000~8000美元，芬兰医院的费用为2459.91欧元[9-12]。除经济影响外，手术取消对患者和医务人员也有负面的心理影响[13, 14]。麻醉术前评估不充分除了导致手术取消外，更重要的影响是可能危及患者的安全。一项回顾性研究[15]显示，麻醉术前评估每漏诊一种关键的合并症，患者死亡几率增加1.52 (95%CI: 1.42, 1.63)，住院时长增加约11%。另一项关于麻醉术前评估或准备的不良事件的研究分析了澳大利亚事件监测研究数据库中的6271份报告[16]，发现726例(11%)不良事件与麻醉术前评估或术前准备不足有关，其中197例明显与麻醉术前评估或准备不足有关。在197份报告中，有47例(23.8%)是严重事件，包括死亡、重大生理变化、入住重症监护病房(Intensive Care Unit, ICU)和高度依赖病房（High Dependency Unit, HDU）。值得注意的是，这些事件中有一半本来是可以通过充分的术前评估与准备避免的[16]。有效的术前评估可以确定患者在围手术期是否有较高的并发症和死亡风险，以制定有针对性的围手术期干预计划来降低这些风险[17]。
目前，中国的麻醉术前评估工作实施不足。根据青年麻醉论坛[18]对3647名成员的调查发现，只有78.3%的受访者按照常规麻醉流程进行麻醉术前评估，而33.5%的受访者承认，超过一半的评估是在手术室进行的。虽然对于疾病严重程度较低和手术风险较低的患者，麻醉术前评估可以在手术当天或之前进行[1]，但欧洲麻醉学会建议在术前留充足的时间进行麻醉评估，以便完成任何必要和重要的术前干预，降低患者麻醉风险，改善患者的预后[17]。国内麻醉术前评估不充分、不及时，可能与国内麻醉医师短缺，麻醉工作繁重，限制了麻醉医师用于麻醉术前评估的时间有关。
1.2 国外麻醉术前评估开展研究现状
目前，关于护士参与麻醉术前评估的研究主要来源于国外。国外研究主要从两方面对护士参与麻醉术前评估进行了探索。一方面是护士参与麻醉术前评估的安全性和有效性，另一方面是研究了护士参与麻醉术前评估的准确性。
1.2.1 护士参与麻醉术前评估的安全性和有效性
国外关于护士实施的麻醉术前评估的安全性和有效性的研究较为普遍。Sonia Hines等[32]在一篇系统综述中纳入23篇关于护士主导的择期手术术前评估服务的安全性与有效性的研究，结果发现护士主导的术前评估有助于降低手术取消率（开展护士主导的术前评估后，患者手术取消率下降2%~12.5%）[69-72]、住院时长缩短（0.3~4 天）[71]。综述中有两项研究报告了护士主导的术前评估对患者手术不良事件的影响数据。一项研究将护士进行术前评估的扁桃体切除术患者的数据与国家登记数据进行比较，发现护士评估的患者有5次出血记录(4.7%)，略低于英国5.7%的平均值(未报道统计学意义) [73]；Ellis等[71]报道了护士主导的术前评估实施前后老年患者术后伤口感染和/或延迟愈合的差异，结果显示护士实施评估后伤口延迟愈合(实施前vs. 实施后：4.3%（n=6）；1.7% (n = 3))，严重伤口感染率降低（实施前vs. 实施后：2.8%（n=4）vs. 1.2%（n=2））。此外，该综述发现护士主导的术前评估服务，可以给患者提供关于麻醉相关知识以及术前、术后健康教育（如手术的目的、术前需要禁食的原因等），可提高患者术前准备和术后恢复的知识，提高患者及家属的满意度。该综述未发现有研究报道护士主导的术前评估对患者术后死亡率的影响。由于纳入研究大多数为描述性观察性研究，缺乏实验性研究，证据水平偏低，仍需设计严谨的实验性研究来验证护士主导的术前评估的安全性与有效性。Jennifer S. Barnett等[36]则通过总结开业护士（Nurse Practitioners, NPs）在美国六家医院实施术前评估的效果，探讨了美国的NPs进行术前评估的有效性。在这六家医院中，NPs独立或与麻醉医师合作，在麻醉评估室完成的术前评估。
第二章 研究过程与方法
2.1 研究对象
2.1.1 病例对象来源和被测评护士
1.病例对象来源
2022年1月1日至2022年8月31日在四川省肿瘤医院所有接受择期手术的患者，排除急诊手术患者和拒绝参与研究者。
2.被测评护士 纳入标准：经过在岗麻醉理论培训及临床实践考核合格，并参与麻醉全程管理的麻醉护士，麻醉科临床工作两年及以上者。具体为：
(1)具有两年及以上麻醉护理临床实践经验的麻醉护士。
(2)完成两年麻醉基础培训及临床实践考核合格。该培养方案是根据国际护士麻醉师联合会(国际护士麻醉师联合会，2016年) [89]的执业标准设计的。该计划的内容集中在麻醉护士每天需要承担的麻醉专家角色的能力领域，即麻醉术前评估、麻醉管理、风险管理、监测、高级生命支持、设备、麻醉后护理和疼痛管理、感染控制和记录。培训计划包括理论、麻醉技术示范与实践、研讨会、临床实践四部分组成。理论部分包含了麻醉学科建设与发展、麻醉基础知识、麻醉护理基础知识、麻醉护理管理、重症医学护理、麻醉教学与科研。培训形式采取线上线下交替进行，至少四小时/月，共需247个学时。理论培训期间，在导师的指导下进行临床实践实习，完成麻醉术前评估、麻醉中监测、麻醉后复苏、无痛诊疗、疼痛管理等内容。完成培训后，进行了包括笔试和操作考试的综合考核，考核合格者。
(3)完成麻醉术前评估的强化培训，内容涉及共病评估(包括心血管疾病、呼吸系统疾病、肝脏疾病、肾脏疾病、糖尿病、贫血、凝血功能障碍、神经肌肉疾病)、特殊人群管理(肥胖患者和老年患者)、术前用药、气道评估、美国麻醉医师协会(ASA)身体状况分级。此外，麻醉护士必须定期参加关于麻醉术前评估的最新指南和专家共识的讲座。强化培训共20小时。
（4）参与麻醉全程（麻醉前—麻醉中—麻醉复苏）管理。
排除标准：麻醉护理进修护士、麻醉护理实习护士。
2.2 研究方案
2.2.1 设计类型
本研究采用诊断准确性试验（有金标准的单组设计）。 诊断准确性试验研究是指使用临床上的各种诊断方法，对患者的疾病和健康状况作出诊断的试验。诊断准确性试验研究的内容包括对症状、体征、实验室检查、影像学检查、心电图等多种医学仪器检查的诊断价值的评价。它可以验证一项新的诊断措施的价值，也可以对传统的两种诊断方法进行比较，帮助临床选择准确性、灵敏度和特异性高的诊断措施[92]。
麻醉医师和麻醉护士先后对患者进行现场面对面评估，评估后填写麻醉术前评估记录单，对同一患者前后两次评估结果进行对比（自身前后对照）。
评价内容包括：
1.主要指标为病人的麻醉风险评估结果，包括“可择期正常手术”、“延迟手术”。
2.次要指标为：
（1）病人麻醉重要风险内容：NYHA心功能分级、改良Mallampati气道分级、ASA分级。
（2）麻醉建议：是否需完善的检查项目、是否备困难气道插管工具、自服药物指导、是否调整麻醉方式。
（3）完成健康评估所需时间。
第三章 结果 ··································· 20
3.1 评测患者、麻醉护士及麻醉医师的一般资料 ························ 20
3.1.1 麻醉医师与麻醉护士的一般资料 ···························· 20
3.1.2 患者的一般资料 ··················· 20
第四章 讨论 ··································· 35
4.1 麻醉护士与麻醉医师麻醉术前评估结局准确性分析 ·························· 35
4.1.1 麻醉护士对麻醉风险的评估准确性分析 ································· 35
4.1.2 麻醉护士与麻醉医师判断不一致原因分析 ······························ 36
第五章 总结 ·································· 41
5.1 结论 ························· 41
5.2 研究创新性 ························ 41
5.3 研究局限与展望 ······························ 41
第四章 讨论
4.1 麻醉护士与麻醉医师麻醉术前评估结局准确性分析
4.1.1 麻醉护士对麻醉风险的评估准确性分析
本研究关于主要结果（麻醉风险评估结果）的分析发现麻醉护士评估的灵敏度为70.7%，特异度为98.6%，阳性预测值60.3%，阴性预测值99.1%，准确性97.7%。说明经过系统规范的理论培训和临床实践之后的麻醉护士，具备一定的识别麻醉风险的能力，可能可以承担麻醉术前评估工作。本研究结果与Vanklei W.A.等人的研究结果基本一致[41]。Vanklei W.A.等人的研究中发现护士评估的灵敏度为83%，高于本研究的70.7%。原因可能与该学者在患者评估顺序上未采用交叉设计有关，即所有患者都先由护士评估，再由医师评估，可能会导致护士获得更全面的信息，增加“阳性”患者的筛出率（灵敏度）。本研究为增加研究结果的真实性，患者评估顺序采用了交叉设计，即随机将一半的患者先由护士评估，再由麻醉医师评估，另一半患者先由医师评估，再由护士评估，这样能尽可能保证医师和护士在评估时获得等量的信息，消除顺序效应的影响，更加准确地评估护士与医师相比真实的评估准确性[94-96]。此外，Vanklei W.A.等人的研究采用了程序式的电子健康问卷，如果患者的回答提示有潜在疾病，屏幕上会自动“弹出”一个带有预先设置的附加问题的窗口。例如，如果患者的回答提示可能患有冠状动脉疾病(如心绞痛)，屏幕上就会弹出另外6个附加问题：“疼痛是在胸骨后吗?”“它是在运动、寒冷环境还是情绪激动时出现的?”“它是在休息时出现的吗?”“它是在其他部位吗(比如左臂)?”“过去6个月有什么变化吗(是否稳定型心绞痛)?”“心脏病专家或内科医师已经治疗过了吗?”。以往的研究证实，电子问卷可以为医护人员提供可靠的数据，帮助确定患者是否存在合并症，减少判断的错误[126, 127]。本研究的护士在病史采集与体格检查等整个评估过程中未借助外部提示性问卷，这可能是本研究中护士的评估灵敏度低于Vanklei W.A.等人研究结果的另一原因。Vanklei W.A.等人研究报告的阳性预测值（34%）显著低于本研究发现的阳性预测值（60.3%），将更多的患者判断为“阳性”可能也是Vanklei W.A.等人灵敏度更高的一个原因。
第五章 总结
5.1 结论
本研究发现，经过系统规范的理论培训和临床实践之后的麻醉护士，具备一定的识别麻醉风险的能力，可能可以承担麻醉术前评估工作。该研究为国内麻醉护士承担麻醉术前评估的可行性提供依据，并为今后麻醉术前评估护理教育的提出建议。对尚处于初步发展阶段的中国的麻醉护理，还无法做到如美英等发达国家的护士主导的麻醉术前评估工作。我国麻醉护理教育大多为职后教育，尚未形成系统、全面、规范的院校教育体系，工作职能范围参差不齐，故在麻醉护理发展初期，麻醉术前评估仍需要在麻醉医师主导下进行，对护士的判断结果行审核监督并决出决断，防止误判，若被护士归为麻醉高危的患者，麻醉医师需额外关注这部分患者。为提高麻醉护士正确识别麻醉风险高危的患者，可引入辅助问诊与诊断工具，帮助护士有侧重的收集患者资料并进行正确判断。对于麻醉护士知识薄弱的部分，如心血管系统疾病的知识与药物治疗、影像学资料的识别、体格检查（心肺听诊）、不常开具的检查（心脏）异常指标识别等，以及特殊人群（如老年患者）和多种合并疾病的患者，今后应强化的培训。另外，可增加急危重症相关专科的临床实践，加强培养麻醉护士深度与延展的问诊能力以及剖析问题的能力。
参考文献（略）