本文是一篇护理毕业论文，本文就竹叶青蛇咬伤后的局部肿胀在急救护理及患肢外敷方面相关文献进行综述，旨在为医务人员规范竹叶青咬伤局部处理，减少并发症发生率，也为经常从事野外作业人群提供防蛇知识科普及第一时间自救能力的借鉴与参考。
一、前言
1.1研究背景
毒蛇咬伤是指有毒蛇类咬伤后蛇毒进入人体所引起的急性中毒性疾病，是热带与亚热带重要的公共健康问题之一。据统计，在世界范围内，毒蛇咬伤每年约有270万人次，死亡人数达8.1～13.8万人，每天约有270～340人死亡[1]。
我国有60余种毒蛇，其中剧毒类有10余种[2]。竹叶青蛇（Trimeresurus stejnegeri）是剧毒蛇中血液循环毒类的代表，是蝰科竹叶青蛇属的管牙类毒蛇，其显著特征为头大呈三角形、颈细，头背部均有小鳞覆盖。蛇身背面通身绿色，腹面呈黄白色，蛇尾呈焦红色。广西地区常见的竹叶青蛇是当前已知的20余种竹叶青蛇其中的2种：普通竹叶青蛇和白唇竹叶青蛇[3]。随着蛇毒的刺激和受伤局部血液循环障碍的加重，竹叶青蛇咬伤轻者导致伤口局部肿胀和疼痛，重者可出现骨筋膜室综合征（Osteofascial CompartmentSyndrome，OCS），甚至需要植皮或截肢[4,5]。入院尽早使用抗蛇毒血清可以减轻全身中毒症状、中和体内游离蛇毒，但对于已造成损伤的靶器官不起作用，不能控制因毒液引起的炎症和氧化应激，其产生的抗原—抗体复合物进一步促进炎症发展，从而加重患肢肿胀、疼痛[6,7]。大量研究显示，已使用抗蛇毒血清的竹叶青蛇咬伤患者，其患肢肿胀消退时间平均在8～10天，少数患者长达半个月之久，即大多数患者在出院后仍承受肢体肿胀所带来的不适，极大影响了后续的生活与工作[3,8,9]。因此，为帮助患者尽快返回生活与工作，如何快速解除患肢肿胀及局部损伤引起的疼痛是护理人员迫切需要解决的问题。
1.3相关概念界定
1.3.1红光照射
红光是可见光谱中波长为620～760nm的光线，对人体组织的穿透性较强，穿透深度可达30mm，可调节生物体内内源性物质的表达。通过红光照射的原理能减轻皮肤的炎症反应，同时还能增加细胞的新陈代谢，有助于促进伤口愈合，提高自身免疫力。本研究使用红光治疗仪照射肿胀局部，每日1次。
1.3.2硫酸镁湿敷
硫酸镁是一种高渗的盐溶液。硫酸镁外用湿敷，能减轻局部水肿、抑制伤口细菌繁殖、减轻炎症反应，并且改善局部的血液循环，促进伤口愈合。本研究使用喷壶将硫酸镁注射液（规格：10ml：2.5g）均匀喷洒在展开为一层的无菌小方纱上，保证小方纱处于湿润状态，每日湿敷10小时。
1.3.3肿胀
肿胀是一种关节、肌肉、皮肤黏膜等组织由于水肿、增生、充血、出血而出现的体积增大的现象。本研究通过测量周径确定竹叶青蛇咬伤肢体肿胀的严重程度，并以此决定选择恰当的护理方案。在护理过程中，需要反复测量，以评估护理效果。通常以周长来计算，采用卷尺进行无张力测量。本研究精确到0.1cm。
1.3.4疼痛
疼痛是一种机体不愉快的感觉及情感体验，多因组织损伤或潜在组织损伤引起，也是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。痛觉可发生于全身各部位、各系统器官和组织。本研究采用视觉模拟评分表（Visual Analogue Scale/Score，VAS）和脸谱视觉模拟评分表（Facial Visual Analogue Scale/Score，F-VAS）记录患者自觉伤肢疼痛评分[20]。
二、研究方法
2.1研究对象
2.1.1病例来源本课题病例来源于2021年6月1日至2022年11月30日，广西百色市某三甲医院（该地区蛇伤救治中心）收治的竹叶青蛇咬伤患者。所有患者知情同意，并签署知情同意书（附录1），经该医院医学伦理委员会审批通过（伦理编号：2021062503）。
2.1.2诊断标准
参考广西科学技术出版社的《中国毒蛇学》1998年版[23]以及2018年中国蛇伤救治专家共识[24]。（1）有毒蛇咬伤病史，患者或者陪同就医者确认为竹叶青蛇咬伤和（或）描述蛇的特点与竹叶青蛇特征相符，或拍摄到的蛇照片、所携带蛇体经过接诊医生判定是竹叶青蛇。
（2）局部特征：有两个牙痕，小若针尖，呈“．．”形，大小约0.3～0.8cm。患肢疼痛肿胀，局部有大小不等的水疱、血疱或瘀斑，轻者见牙痕或伤口处血液难以凝固，严重者伤口处血流不止。
（3）全身症状：可见皮下瘀斑、出血，鼻腔、巩膜、牙龈、消化道等全身多部位皆可出血。若合并弥散性血管内凝血（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC）时，还可见皮肤湿冷、脉搏加快、血压降低等休克表现；甚至可出现AKI等表现。
（4）辅助检查：实验室检查可见血常规中白细胞升高、中性粒细胞升高、血红蛋白（Haemoglobin，HGB）降低；凝血功能检查可出现凝血酶原时间（Prothrombin Time，PT-T）、活化部分凝血活酶时间（Activated Partial Thromboplastin Time，APTT-T）、凝血酶时间（Thrombin Time，TT-T）、纤维蛋白原含量（Fibrinogen，Fbg）、纤维蛋白原降解产物（Fibrinogen degradation products，FDP）异常。
2.2研究方法
本研究采取随机对照研究设计。
2.2.2分组方法
利用Excel表格生成60个随机数字，定义奇数进入对照组、偶数进入试验组，得出的分组情况记录后放入信封交予专人保管。患者依据标准入组后，根据入院先后顺序进行编号01-60，打开信封获得相应的随机数字和分组情况，详见附录2。
2.2.3对照组方案
所有竹叶青蛇咬伤患者入院时均给予蛇伤常规治疗和护理。蛇伤常规治疗包括局部伤口清创、注射破伤风人免疫球蛋白、使用抗蛇毒血清、抗过敏治疗、抗感染治疗、支持治疗以及防治并发症。蛇伤常规护理包括生命体征观察、伤肢护理（如患肢抬高）、用药护理、心理护理及健康教育等。
2.2.4试验组方案
试验组护理在对照组的基础上，蛇伤局部采用红光照射+硫酸镁湿敷的护理措施，具体方法：
（1）药物及用物：①硫酸镁：硫酸镁注射液（规格：10ml：2.5g）；②无菌小方纱：医用脱脂纱布块（规格：21s×21s/30×28 5cm×7cm-8p）；③固定规格的20ml小喷壶；④红光治疗仪：某公司生产的LY-609A型红光治疗仪；⑤记号笔；⑥纤维卷尺。
（2）操作步骤：实施者用记号笔标记患肢最肿胀处，测量并记录治疗前患肢肿胀最明显处周径及对应健侧周径。实施者使用一次性中单铺在患肢下方，将小方纱展开成一层覆盖于患肢最肿胀处。用小喷壶将硫酸镁均匀喷洒在小方纱上，约2～3泵，以小方纱浸湿不滴液为宜，保证小方纱处于湿润状态，约20～30min喷一次，随干随喷。每日持续湿敷10小时（原因在于，除每日睡眠8小时外，剩下6个小时由患者自行安排以用于进食、如厕、检查、换药及院内活动）。红光治疗按仪器使用说明进行，患者取卧位或坐位，充分暴露局部伤口，给予光斑中心直接照射患处，照射距离为20cm，以照射部位感觉暖和为宜。每日1次，每次照射时间为20min。患者持续湿敷硫酸镁期间如需进行红光照射，则暂停湿敷并将照射部位擦拭干净后进行红光照射，照射结束后30min继续硫酸镁湿敷。
三、结果 ............................ 17
3.1 一般资料分析 .............................. 17
3.2 肿胀程度、疼痛指数和实验室指标比较 .................. 17
3.3 两组患者住院时长比较................. 24
四、讨论 ................................ 26
4.1 区域竹叶青蛇咬伤患者就诊情况与疾病特点分析 .................... 26
4.2 红光照射+硫酸镁局部湿敷对患肢肿胀程度、疼痛指数的影响 ........................................ 28
4.3 红光照射+硫酸镁局部湿敷对实验室指标的影响 ...................... 31
五、不足与展望 ................. 34
四、讨论4.1区域竹叶青蛇咬伤患者就诊情况与疾病特点分析
4.1.1区域竹叶青蛇咬伤患者就诊情况
竹叶青蛇（学名：Trimeresurus stejnegeri）是爬行纲、有鳞目、蝮亚科、竹叶青蛇属动物，是一类具有颊窝的管牙类毒蛇，学者Lacepede于1804年在印度首先发现并命名，现有20余种[23]。头较大、三角形，颈细，头颈区分明显。竹叶青蛇生活于长江以南大部分地区海拔150～2000米的平原、丘陵或低山区，常吊挂或缠在树枝上，尤其喜栖于山洞旁树丛中；多于阴雨天昼夜活动，夜间活动更频繁；以蛙、晰蝎、小鸟和鼠类等小型动物为食；适合温度在22～32℃之间；性情为神经质，具攻击性，有毒[28]。
桂西地区有着适宜蛇类生存的自然条件和地理环境，该地处于亚热带和热带，加上独特的喀斯特地貌和盆地地形，气候湿润，阳光充足，雨水充沛，植被茂盛，温湿度都非常适合蛇类生长繁殖，竹叶青蛇的数量在这一区域也占据有相当大的比重[29]。此外，桂西地区以农林业发展为主，蛇类养殖业曾作为扶贫项目被重点扶持，百色等地有大量的养蛇户且养蛇规模较大，人类与蛇类接触的几率增大，导致蛇咬伤事件多发[30]。由于该地区经济、交通和信息欠发达，总体上对于毒蛇咬伤的预防和治疗方面的知识普及较为落后，以往该地区没有任何医院具有储备抗蛇毒血清的能力，使蛇伤患者缺乏合理有效的治疗。基于上述原因，2016年9月桂西地区毒蛇咬伤救治中心应运而生，作为桂西地区毒蛇咬伤救治中心，广西百色市某三甲医院是桂滇黔交界区唯一能够提供规范的毒蛇咬伤救治以及储备多种抗蛇毒血清的定点供应医疗单位，基本满足桂西地区乃至与之邻近的滇黔部分蛇伤患者就医就诊，据研究者统计2021年1～12月共有143名各类蛇伤患者来院就医就诊。
六、结论
1.红光照射+硫酸镁湿敷能有效缓解竹叶青蛇咬伤局部的肿胀与疼痛，有进一步研究和临床推广的价值。
2.红光照射+硫酸镁湿敷能控制竹叶青蛇咬伤患者白细胞计数、中性粒细胞计数、超敏C反应蛋白计数水平，该方法具有改善蛇咬伤局部炎症反应的作用。
3.红光照射+硫酸镁湿敷能加快局部恢复进程，研究过程未发生不良事件，具有较高的安全性。
参考文献（略）