本文是一篇护理毕业论文，笔者通过干预映射制定促进健康的干预措施在全球已被广泛应用，作为护理人员，可采用干预映射框架来设计护理计划注重患者参与，护士作为行为协助者、信息提供者，强化患者承担自身健康的主体责任，将护理干预的重点置于引导、鼓励患者的自主性及自我管理能力的培养[1]。
1 研究背景
1.1 痔疮的流行现状
痔是临床上最常见的肛肠疾病之一，美国的流行病学调查结果显示，痔的患病率介于4%～55%，每年就诊人数接近400万，罹患痔疮的人群主要集中在45～65岁[10]。某机构2013-2014年在对我国大陆地区31省市开展肛肠疾病流行病学调查研究发现，患有肛肠疾病的成年人占总调查人群的51.14%（21885/42792），其中痔的发病率最高（50.28%）分析不同年龄阶段痔的患病率后发现，痔的患病率随着年龄的增加而升高，其中35～59岁年龄段患病率最高[5]。
1.2 痔疮的概述
痔疮根据发病部位的不同，可将痔分为内痔、外痔和混合痔。内痔是肛门齿状线以上，直肠末端黏膜下的痔内静脉丛扩大曲张和充血而形成的柔软静脉团。外痔是发生于齿状线以下，由痔外静脉丛扩张或痔外静脉丛破裂或反复发炎、血流瘀滞、血栓形成或组织增生而成的疾病[11]。混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛跨齿状线相互融合成一个整体[11]。痔疮的病因尚未完全，随着人们对痔疮认知水平的不断提升，发现痔疮的发病可能与多种致病因素有关，目前主要有以下两种学说：肛垫下移学说及静脉曲张学说[12]。痔疮的治疗方式分为保守治疗、器械治疗和手术治疗。保守治疗通常适用于症状轻微的Ⅰ级或Ⅱ级痔疮的患者[13]，一般采取药物治疗、坐浴、磁疗及药物疗法。器械治疗适用于保守治疗无效的Ⅰ～Ⅲ级内痔患者和不愿意接受手术治疗或存在手术禁忌证的Ⅳ级内痔患者[14]；手术治疗适用于保守治疗和/或器械治疗没有取得可接受结果的Ⅰ～Ⅲ级痔患者或愿意接受手术治疗的Ⅳ级痔患者，手术治疗包括：痔切除术、吻合器痔切除术和经肛痔动脉结扎术[15]。我国对痔疮患者的治疗，主要以临床手术治疗为主。痔疮术后患者常会出现疼痛、出血、创口感染、尿潴留、便秘、肛门坠胀、肛缘肿胀等并发症状，如果未得到及时有效的护理干预和治疗，其并发症的发生率会明显增加，给患者造成身体痛苦和心理负担。而对痔疮术后的患者实施有效的护理干预措施能有效地降低并发症的发生率，同时能促进疾病的康复[16]。
3 操作性定义及理论依据
3.1 操作性定义
3.1.1 痔疮
痔疮（Hemorrhoids），或者称痔，是临床上一种最常见的肛门疾病，英国人Thomson在1975年提出了痔的近代概念[10]：痔是直肠下端的肛垫出现了病理性肥大。从痔疮症状分度上来说，可以分为四度，即Ⅰ级痔，可表现为大便带血但没有明显的脱垂；Ⅱ级痔既表现为大便带血，也有脱垂的表现，且脱出物可自行复位；Ⅲ度痔表现为排便的时候有出血、有脱垂，但脱出物不容易自行复位，排便后需要手动复位；Ⅳ度痔即有出血、有脱垂、需要手动复位，且在咳嗽、走路或讲话等某些力量之后，脱出物仍会脱出。本研究中的痔疮术后患者是Ⅱ~Ⅳ级的中重度接受手术治疗的患者。
3.1.2 干预映射
IM是一种健康促进协议，用于选择和应用社会和行为科理学理论）以规划、实施和评估健康促进计划[28]，所有步骤的完成为基于理论、经验和实践信息的基础上的设计、实施和评估干预创建了蓝图。本研究按照IM的步骤进行：①计划人员将一个计划小组聚集在一起来评估问题、问题的行为和环境原因以及行为和环境原因的决定因素，然后在问题的逻辑模型中进行描述；②在变更的逻辑模型中指定计划结果和目标，基于对（健康）问题和问题原因的科学分析，定义风险群体或环境因素（绩效目标）的特定期望行为的变化和决定因素的变化（变更目标）；③设计一个连贯的、可交付的干预措施，选择基于理论的干预方法和实际应用来改变行为（决定因素），并生成计划主题、组成部分、范围和顺序；④包括干预的实际生产，程序结构得到改进，消息和材料被起草、预先测试和制作；⑤生成程序实施计划，识别潜在的程序用户，指定程序使用的性能目标和更改目标，并设计实施干预；⑥评价干预实施的效果。
3.2 理论依据
身体锻炼行为理论广泛使用健康信念模型、社会认知理论等，本研究融合该两理论，形成社会认知理论与健康信念理论的整合模型（如图1）。来对痔疮术后患者健康行为进行分析和指导。
3.2.1 社会认知理论（Social Cognitive Theory, SCT）
SCT起源于行为心理学，最早于1986年由Albert Bandura提出[54]。Bandura指出，SCT的“因果”基础依赖于人、环境和行为之间的相互关系，也就是所谓的三元相互决定论（Triadic Reciprocal Determinism, TRD）。TRD认为行为因素、个人因素和环境因素相互影响，任何一个因素发生变化都会引起其他因素发生变化。个体的主体因素如期待，信念，意向，情绪等影响其行为方式，而行为的内部反馈和外部结果又影响个体的信念和情感。环境决定着行为的方向和强度，相反个体又为了适应需求而通过行为改变环境。环境作用的产物是个体的人格特征、认知技能，但是主体的认知把握决定了潜在的环境。
自我效能(Self-efficacy SE)在SCT中发挥了非常重要的作用，相信自己能够实现目标或执行行动的能力被认为是预测行为结果的重要组成部分[55]。如果不能相信自己能够采取行动，那么发起行为改变的动机就会减小。而个人因素包括自我效能和行为结果。
对本研究的启示：健康行为的改善受个人及环境因素的影响，自我效能及健康的行为结果促使痔疮患者做出健康行为改变，而健康行为改善的促进需要家庭与社会等环境因素的支持。
3 研究结果 ........................ 45
3.1 研究对象随访情况 -------------------------- 45
3.2 基线资料的均衡性比较 ------------------------- 46
3.3 健康行为改善计划对痔疮术后患者的干预效果评价 ----------- 49
4 讨论 ...................................... 52
4.1 健康行为计划对痔疮术后患者健康行为的影响 ---------------- 52
4.2 两组患者干预后各相关症状的比较分析 ---------------- 55
5.3 两组患者生活质量的比较分析 -------------------------- 57
4.4 干预映射在改善痔疮术后患者健康行为的效果分析 ---------------- 58
结论 -------------------------- 60
1研究主要结论 ................................... 60
2 研究的创新性 .......................................... 60
2.1 将社会认知理论及健康信念模型引入痔疮术后患者健康行为改善的计划 -- 60
2.2 为改善痔疮术后患者健康行为提供了一种实用新颖的方法 -------------------- 60
4 讨论
4.1 健康行为计划对痔疮术后患者健康行为的影响
4.1.1 痔疮术后患者健康行为计划的效果评价
基于文献查询和焦点小组总结得到的适用于本土当下社会人群痔疮发病危险因素，制定了《痔疮患者健康行为量表》以评估患者的健康行为变化。量表分为饮食、运动、卫生和排便、压力应对和学习5个方面，综合评价干预前后患者在控制痔疮危险因素的能力。此外，表格的内容对患者来说也起到提示、反思、鼓励、强化的作用。从调查的结果和患者的反馈来看，该评估措施符合描述性、比较性，全面且细致地评价痔疮患者的干预前后健康行为的变化，具有进一步推广应用的潜力。
4.1.2 干预有助于改善患者的饮食
干预前，本研究中干预组饮食平均分值为13.85±3.16，通过对痔疮患者进行为期3个月的健康行为计划干预后，干预组的饮食平均分值增加至干预后的17.13±1.47，差异有统计学意义（表2.6）；干预后干预组和对照组相比，饮食得分干预组明显较高，差异有统计学意义（表2.9）。Nisari等[85]对痔疮手术患者进行围手术期饮食宣教，结果表明饮食宣教和合理的科学饮食护理，可以加快患者水肿恢复，促进创面愈合，减少出血，缓解切口疼痛，预防伤口感染。患者的饮食习惯影响痔疮的治疗效果，过量饮食造成肠蠕动减慢引起便秘，最终导致肛门直肠静脉曲张引起痔疮复发；摄入过多辛辣食物，也会刺激肛门和直肠，导致直肠血管扩张。合理的饮食结构包括可溶性纤维和不可溶纤维平衡，利于形成容易通过直肠的条状软便，避免对痔疮造成刺激[88]。纤维食品、纤维补充剂和矿物油都是可以改善排便质量的辅助[102]。本研究的结果与上述被报道的实践经验是相符的。干预过程中，《每日健康报告卡一：生活方式因素》和《致家人的一封信》对提高患者在饮食生活方式的自我效能和环境因素的鼓励强化方面起到重要的作用。
结论
1 研究主要结论
①基于IM的健康行为计划是一种针对性的、细致的、可持续性的患者健康行为养成方案，可以改善痔疮术后患者的健康行为，包括饮食行为、运动行为、卫生和排便行为、压力应对及学习行为5个方面；②健康行为计划有效缓解了痔疮患者的疼痛、瘙痒、出血、污染衣物、肿胀/脱垂等症状；③健康行为计划有效减轻了痔疮患者的症状负荷，提升了痔疮患者的总体幸福感。
总之，基于IM的健康行为计划改善了痔疮患者的健康行为，增强其健康行为养成的依从性，为医护人员对痔疮术后患者进行饮食和运动指导提供理论参考和借鉴。
参考文献（略）