本文是一篇护理毕业论文， 本研究基于循证方法论构建集束化镇痛护理方案，改变临床传统的经验式护理决策模式，方案具有新颖性。
第1章 前言
1.1 研究背景
分娩是指胎儿从母体子宫娩出成为独立个体的这段时期和过程，是整个生育过程中最关键时期[1]。全球每年约有1.4亿妇女分娩，其中大多数是正常分娩[2]。加拿大妇产科医师协会定义正常分娩为妊娠37～41+6周，从分娩发动到产程结束未经过任何医疗干预措施的分娩，包括产后2小时的观察[3]。正常分娩的产妇身体恢复快，新生儿并发症发生率少，尤其是呼吸系统并发症，临床建议在充分评估产妇条件允许的情况下尽量选择正常分娩[4]。但分娩过程中的疼痛是每个产妇必须经历的，具有疼痛级别高、持续时间长的特点[5, 6]。疼痛已被列为体温、脉搏、呼吸及血压四大生命体征并列的“第五生命体征”[7]。分娩疼痛指数仅次于十级烧灼痛，很可能成为女性一生中承受的最剧烈的疼痛[8]。分娩疼痛不仅使产妇精神紧张、恐惧，引起心理性的分娩疼痛[9]，产妇自我效能感下降[10]；还会引起生理应激反应，引起产妇体内儿茶酚胺分泌增多，儿茶酚胺增加抑制缩宫素的分泌导致产力异常，产程异常、难产、新生儿窒息等并发症的发生率增加[11]。分娩镇痛技术很多，分为药物镇痛技术及非药物镇痛技术[12]。《2018年国家医疗服务与质量安全报告》提示2018年度麻醉药物分娩镇痛开展率仅为16.45%[13]。由于个体差异，每个人承受疼痛的程度不同，有77%的产妇描述分娩时的疼痛是“痛不欲生”“无法忍受”，也确实有很多产妇是因为“怕痛”放弃自然分娩而选择剖宫产，导致初产妇无指征剖宫产率居高不下，达30%左右，再次妊娠风险等级增高[14]。这与世界卫生组织（WHO）提出的剖宫产率低于15%的标准是相违背的[15]。2018年世界卫生组织发布了新的建议：妇女每次分娩都应享有高质量的助产服务，包括享受尊重和尊严，自己选择分娩陪伴者，产科人员良好的信息沟通，分娩时获得疼痛缓解方案，在产程中保持走动并自己选择分娩体位[2]。为此，如何让产妇分娩时减轻痛苦，让每一次独一无二的分娩成为一次良好的分娩经历，也响应世界卫生组织倡导、促进、支持自然分娩，是助产士工作中亟待解决的问题。
1.2 理论基础
1.2.1 循证护理
循证护理（evidence-based nursing，EBN）是一种护理概念，来源于循证医学，是循证实践的分支之一，它已在我国各个护理领域快速发展[28]。循证护理定义为护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与其临床经验以及患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程[29]。循证护理又被称为“实证为基础的护理”，它是通过寻求最佳证据为临床实践中的护理措施提供可靠的科学依据。它包含4个基本要素：第一要素是最佳证据，即来源于设计严谨、具有临床意义的研究结论；第二要素是护理人员的专业判断，即护理人员应用其丰富的临床知识和经验、熟练的临床技能对临床问题做出专业决策；第三要素是患者需求，患者的需求和愿望是循证护理的核心；第四要素是应用证据的临床情境，因为某一特定情境获得明显效果的研究结论并不一定适用所有的临床情境。循证实践过程中应把这四个要素结合在一起，指导临床决策，为患者提供科学的护理措施[30]。
1.2.2 集束化护理
集束化护理（Care Bundles）是将具体、周密、可操作性强、基于证据的干预措施，针对特定的患者群体/人群和护理环境进行实施，其效果会明显改善，近年来集束化护理已发展成为一种新的护理理念，具有系统性的特点，能对疾病进行综合性干预[19]。集束化护理可集众所长，相互弥补，共同实施比单独执行更能改善患者结局，是确保病人得到有循证实践支持的综合护理的一种方法。集束化护理应是根据具体情况制定的最佳实践指导标准。集束化护理各元素的实施过程应有明确的目标性、时间性和序贯性。根据集束化护理的内容及目的确定时间点[31]。
第2章 基于最新最佳证据的集束化镇痛护理方案构建
2.2 方法
通过查找文献，确定缓解正常分娩疼痛的相关措施，通过计算机检索，整理国内外临床实践指南、系统评价、随机对照实验、非随机对照试验及类实验研究等文献相关资料，并应用相对应的评价工具，对整理文献进行质量评价，结合临床实际，形成以循证理论为基础的正常分娩护理镇痛最佳证据。邀请一定数量的专家按照JBI证据FAME结构表对拟定的集束化镇痛护理方案内容进行一一评价，检查本方案各护理项目及措施在临床应用的可行性。即集束化镇痛方案应用于临床实践助产士资质、所需物品是否具备；在当前的医疗环境下能否正常实施；产妇是否能够接受；集束化镇痛护理方案的实施能否给产妇带来益处、是否安全。通过专家会议法对集束化镇痛护理方案内容逐条讨论，通过交流、协商，弥补个人意见的不足，最终确定集束化镇痛护理方案的护理项目及细化的护理措施。
2.2.1 循证研究方法
以循证护理实践理论引导，按照证据综合的四个步骤：确定问题、文献检索、文献评价、综合证据。通过系统检索缓解正常分娩疼痛措施的有关文献，纳入中高质量的研究文献，并进行科学的文献质量评价，确定缓解正常分娩疼痛的护理干预措施，并结合本地区的实际情况，初步拟定集束化镇痛护理方案。
2.2.1.1 确立循证问题
采用PIPOST方式构建临床问题，P：不限国籍及种类，可经阴道分娩的初产妇；I：采取减轻分娩疼痛的护理措施；第二个P：助产士；O：分娩态度问卷、数字疼痛评分、分娩结局（包括总产程、第一产程、第二产程及第三产程时间、产时出血量、产后2小时出血量、会阴侧切率、会阴裂伤、新生儿Apgar评分、新生儿窒息）、爱丁堡产后抑郁量表及产房护理服务满意度；S：产房；T：相关的临床实践指南、系统评价等资源。
2.3 集束化镇痛护理方案的构建
结合此次会议专家意见，经过整理，更改助产士陪伴为助产士全程陪伴；家属陪伴时助产士应指导家属按摩产妇腰骶部或产妇指定疼痛部位；盐酸利多卡因作为缝合伤口前的常规准备，但本研究使用了盐酸达克罗宁胶浆，可以根据产妇的疼痛情况个性化使用；助产士根据宫缩节律指导产妇配合腹压使用，临床应是尊重产妇的本体感觉，诱导分娩时自发性腹压的使用，避免腹压过大或过小导致的不良结局，应是常规指导内容，不应单独列入集束化镇痛护理方案中，最终确定了集束化镇痛护理方案，见表2.9。
第3章 集束化镇痛护理方案在初产妇正常分娩中的应用效果 ........ 23
3.1 研究设计 ......................... 23
3.2 研究对象 .................................... 23
3.3 评价指标及评价工具 .................. 24
第4章 结论 ......................... 47
第3章 集束化镇痛护理方案在初产妇正常分娩中的应用效果
3.2 研究对象
3.2.1 纳入标准
（1）产妇年龄≥18岁且<35周岁； （2）初次正常分娩； （3）主治医师以上评估骨盆正常、胎儿健康，胎儿体重<4.0Kg； （4）无妊娠合并症或并发症及无精神疾病史； （5）具有一定的读写能力，语言沟通能力良好，临床资料完整。 3.2.2 排除标准 （1）孕周<37周或>42周者； （2）双胎妊娠或有主治医师以上评估不能经阴道分娩者； （3）有内、外科合并症或并发症或精神疾病史； （4）干预期间产妇或家属要求退出研究者； （5）不能按时接受随访，无法判断具体状态者。
3.2.3 样本量的计算
本研究的主要统计指标分娩态度问卷（CAQ）、数字疼痛评分、分娩结局（总产程及三个产程时间、入待产室后各个时间段宫口开全人数（1～3小时、4～7小时、8～10小时及>10小时共四个时间段）、产时出血量、产后2小时出血量、会阴侧切率、会阴裂伤、新生儿Apgar评分、新生儿窒息）、产后抑郁量表、产房护理服务满意度。咨询统计学专家意见，采用两样本率比较的计算公式和两样本均数比较的计算公式计算样本量，加上查表法，结果显示会阴侧切率所需样本量最大，因此本研究选用此指标计算样本量，计算过程如下：
第4章 结论
本研究旨在构建集束化镇痛护理方案并评价其干预效果，经过上述分析与讨论，得出以下结论： 1.基于循证理论及专家会议法构建的集束化镇痛护理方案，在本地区应用具有可行性及有效性。 2.集束化镇痛护理方案能缓解正常分娩初产妇入待产室后第2小时～第10小时、第二产程及产后2小时的疼痛；缩短总产程、第一产程、第二产程时间及入待产室后等待宫口开全时间；减少产后2小时出血量；降低会阴侧切率、提高会阴完整率；降低分娩态度问卷得分，缓解产妇的分娩恐惧感；降低EPDS评分，减少产后抑郁高危人群及产后抑郁症的发生率；提高初产妇对产房护理服务满意度，为对阴道分娩产妇提供以助产士为主导的镇痛护理方案提供依据。
参考文献（略）