本文是一篇护理毕业论文，本文基于eC ASH理念的创面护理方案有助于缓解患者创面护理过程中的焦虑程度，并融洽护患关系、增强患者对疾病的康复信心。
第一章 绪论
1.1 研究背景
随着国内老龄化进程加快和意外事故的多发，各种急慢性创面成为临床上经常处理的问题之一。由外伤、手术、自身疾病导致的创面每年影响全世界数百万人，不但使患者身心痛苦，还对社会资源造成一定的压力。值得注意的是，患者的创面问题将会成为一项重大的社会公共卫生问题[1]。根据愈合机制的不同，创面分为急性创面和慢性创面，患病率分别以9%、12%的速度每年增长[2]。急性创面如果治疗不当，会迁延成慢性创面，如糖尿病性溃疡、下肢血管性溃疡、压疮和瘢痕性溃疡等。慢性创面患者中又以中老年居多，常常合并糖尿病、心脏病等基础疾病，导致创面的病程长、愈合慢。与此同时，由创面和各种基础疾病导致的老年慢性难愈性创面的发生率也日渐增多。慢性创面对社会卫生经济资源消耗较大，为社会医疗体系带来沉重的负担[3]。压疮、糖尿病足及血管性溃疡已经成为老年住院患者的三大疾病[4]，美国每年在此花费金额就高达250亿美元[5]，并且预计将花费5000万美元用于处理这些伤口和相关的并发症[2]。
疼痛是最常见的创面问题之一。操作性疼痛是指受损皮肤更换敷料时引发的疼痛[6]。创面本身会造成患者疼痛，而像清创换药、切痂植皮等常见的干预手段则会为患者带来更加剧烈的疼痛[7]。慢性创面迁延不愈，常常伴随着慢性疼痛。研究显示，慢性疼痛在65岁以上的老年人尤为常见[8]。一般情况下，老年创面患者基础条件较差，对疼痛的耐受性远不及普通成人。部分老年人群由于感知退化，对疼痛的敏感度下降，也会影响临床护士对疼痛的判断。老年人常患有许多基础疾病，其疼痛的临床表现通常很复杂。调查显示，老年群体中超过62%的人伴有三种类型的疼痛[9]。同时，我国老年群体普遍具有“忍痛”的观念，使得老年患者的疼痛常常难以发现。创面导致的全身影响更加难以忽视，严重时甚至引起全身性炎症反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS）[10]。
1.2 文献综述
1.2.1 创面的流行病学特征
急性创面和慢性创面的增长速度很快，近几年在国外的患病率分别以9%、12%的速度每年增长[2]。创面（Wound）是指组织内部或外部一系列病理过程引起的组织解剖结构或功能的破坏，分为急性（Acute wound）和慢性（Chronic wound）两种。急性创面的愈合机制正常[20]，常见于烧烫伤和各种车祸意外，如果伴有损伤面积过大、血运障碍、营养障碍、感染等因素，急性创面会演化成慢性创面[18]。慢性创面通常是指由于感染、异物等原因使得创面不能通过正常、及时的修复过程来达到解剖和功能上的完整[21, 22]。
急慢性创面的患病人群以老年患者为主、慢性创面居多，常常合并糖尿病、心脏病等基础疾病，导致创面病程长、愈合慢。近年来，严重烧伤患者中儿童比例下降，中老年患者占比逐渐上升。随着我国未来进入深度老龄化社会，老年烧伤患者的人口基数和治疗难度将逐年上升[23]。在我国，小面积烧伤患者（烧伤总面积≤10%TBSB）在总烧伤人数中占比较大，病死率较低，这与美国和南亚地区的研究结果一致[24]。相较于大面积烧伤患者的病情危重、治疗难度大，小面积烧伤患者应该着重关注其外貌和功能的康复，使他们能够更好地重返社会。慢性创面的高发，尤其是难治性慢性创面的发生常带来极大的经济负担、照护负担和社会负担。仅在美国，慢性创面每年影响600万以上的人群，医疗成本约为200-250亿美元[25]。与此同时，我国慢性创面的门诊治疗平均费用也不容小视（约12055.5±9206.3元）[26]。
第二章 研究对象及方法
2.2 研究对象
研究对象为2019年12月至2021年1月在某三甲医院烧伤整形科接受住院治疗的急慢性创面患者。患者同意研究者在试验中使用其病历资料。纳入、排除标准如下。
2.2.1 纳入标准
①各类常见的急性和慢性创面[20]，其中急性创面面积＜10%、慢性创面超过4周未愈合并伴感染[21, 22]；
②患者自述疼痛不耐受，且经护士评估后为中重度疼痛；
③患者及家属自愿参与研究并签署知情同意书（见附录1）。
2.2.2 排除标准
①有活动性出血、大血管或神经暴露、严重感染或有清创禁忌症的创面；
②伴有影响创面愈合的严重并发症，如重度营养不良、癌症、自身免疫疾病等；
③糖尿病患者近两周血糖控制不稳定；
④合并精神疾病。
2.3 基于eCASH的急慢性创面护理方案
2.3.1 理论基础
对于护理人员来说，运用专业知识对患者创面进行合理干预能够加速创面的愈合，但如何才能有效减轻患者疼痛是一直困扰临床实践的一大难题。eC ASH（Early Comfort using Analgesia, minimal Sedatives and maximal Humane care, eCASH）理念提倡早期镇痛促进舒适、最小化镇静、最大化人文关怀（见图2-1）。eC ASH符合当下提倡的生物-心理-社会医学模式，同时将病人、床旁医护和病人家属在减轻痛苦和维持舒适方面的作用结合起来。将eC ASH理念引入创面护理可以改善当前急慢性创面治疗过程中的疼痛相关性心理干预的缺失、相关用药护理不足等问题。
疼痛的管理是实施eC ASH首要任务。eC ASH提倡早期动态评估患者的疼痛程度、联合药物和非药物等多种手段来减轻患者的疼痛。通过音视频转移患者创面处理时的注意力、正向激励型心理暗示、创面负压的评估和护理、创面外敷料渗液监测以防止敷料黏连相关性疼痛，可以有效减少阿片类药物的使用和药物不良反应的发生。其次，根据eC ASH理念，如镇痛有效可不必镇静。除了药物干预，临床上还应该重视护理学干预对镇静效果的影响，如重视患者治疗环境的变化，日夜的光线明暗交替、室温、湿度等，在保持躁动-镇静评分0-1分情况下，适时唤醒、交谈。同时，临床护士要重视患者产生躁动和情绪变化的原因，并对患者的日常情志进行监测评估，为多学科团队适时调整镇静理念准确提供客观依据。人文关怀是eC ASH的核心组成部分，主要体现在：经常性的护患沟通、日常操作释疑、帮助改善时空定位、减少噪音、优化睡眠、超早期介入功能康复训导、动员家属全程参与康复、心因性激励等。eC ASH是一种最佳化的、让患者受益的临床理念，不光是体现在患者住院期间的治疗和护理，更可能表现在出院后的长期良好预后。
第三章 结果 .................................. 26
3.1 患者的一般资料分析 ............................... 26
3.2 患者疼痛评分的比较 ............................... 27
3.3 患者焦虑评分的比较 .................................... 27
第四章 讨论 ............................ 33
4.1 基于eC ASH理念的创面护理方案对患者创面疼痛、焦虑的影响 ............................ 33
4.2 基于eC ASH理念的创面护理方案对患者创面细胞因子水平的影响 ........................ 34
4.3 基于eC ASH理念的创面护理方案对患者创面愈合、临床预后的影响 .................... 35
第五章 结论 ........................... 37
第四章 讨论
4.1 基于eCASH理念的创面护理方案对患者创面疼痛、焦虑的影响
近年来，创面护理成为日益引起公众关注的健康话题。由外伤、手术、急慢性疾病导致的创面每年影响全世界数百万人，不但使患者身心痛苦，而且为社会医疗体系带来沉重的负担[3]。以烧伤为代表的创面导致的全身影响难以忽视，严重时甚至引起患者的剧痛、全身性炎症反应综合征[10]。急性创面如果治疗不当，会迁延成慢性创面，如糖尿病性溃疡、下肢血管性溃疡、压疮和瘢痕性溃疡等。慢性创面以中老年患者居多，常常合并糖尿病、心脏病、血管疾病等基础疾病，创面处理时疼痛的耐受性远不及普通成人。
本次研究结果显示，急慢性创面组的患者在干预前均存在中重度疼痛和明显的焦虑情况。甚至在创面干预过程中，对照组内80%的患者达到了剧痛（VAS＞7），这也与Zhou[82]、Yan[83]等学者研究结果相符。与疾病导致的疼痛相比，创面干预过程中引发的疼痛更加难以忍受[7]。目前清创换药仍然是临床上处理创面的主要手段，而换药过程中的揭除敷料、清洗伤口、局部清创、粘贴新敷料等操作都会诱发剧烈疼痛，被认为是临床最痛苦的操作手段之一[84]。剧痛会导致患者血压升高、心动过速、通气减少而缺氧，长期刺激还会影响免疫功能和创面愈合。研究显示，疼痛和焦虑因神经回路有明显的重叠会相互作用，约有45％的慢性疼痛患者筛查出焦虑症[12]。疼痛对患者生理心理、家庭社会均会造成负面影响，会导致患者康复治疗依从性差、产生焦虑和抑郁。当前对创面引发的疼痛、焦虑等问题的处理通常无效且副作用明显，然而这同时也是一个探索和实践最佳护理理念的机会。
第五章 结论
（1）基于eC ASH理念的创面护理方案有助于缓解患者创面护理过程中的疼痛程度，减轻患者痛苦从而提高康复护理的依从性。
（2）基于eC ASH理念的创面护理方案有助于缓解患者创面护理过程中的焦虑程度，并融洽护患关系、增强患者对疾病的康复信心。
（3）在微观层面，基于eC ASH理念的创面护理方案有助于降低急慢性创面干预14天后的炎症因子水平、提高慢性创面干预14 天后的生长因子水平。
（4）基于eC ASH理念的创面护理方案有助于促进慢性创面的愈合、改善患者的长期预后，并为今后进一步创新和优化创面护理的标准化制度提供参考依据。
参考文献（略）