本文是一篇护理毕业论文，本课题将品管圈活动应用于降低血液透析患者动静脉内瘘再次穿刺率中，研究品管圈干预对血液透析患者动静脉内瘘再次穿刺的发生率和患者满意度的影响效果，确定品管圈活动对血液透析患者的作用，为进一步探索血液透析工作中应用品管圈的可行性和有效性提供实践依据。
第一章 引言
一、研究背景
肾功能衰竭（kidney failure），简称肾衰竭，是指因肾病变造成肾脏不能有效带走血液中的代谢废物和过多的水分，继而影响身体的代谢，严重者可致命[1]。肾衰竭的两个主因是急性肾损 (Acute Kidney Injury, AKI）和慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）。急性肾损伤伤在一般的状况下只要经过适当的治疗就可痊愈，而慢性肾脏病则通常为不可逆损伤。当慢性肾脏疾病发展至第五期终末期肾病（End Stage Renal Disease, ESRD）时，肾小球滤过率小于15ml/min/1.73 m2，一般需进行血液透析[2,3]。
血液透析（Hemodialysis, HD）是通过净化装置将患者的血液抽出体外，经过血液透析机，患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，利用半透膜原理清除血液中的代谢废物，通过超滤清除血液中的过多水分，人体所需要的碳酸氢根、电解质等物质则从透析液补充到血液中，从而达到清除体内代谢废物、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡的目的。最后将已净化的血液输送回体内[4]。当患者采用血液透析作为肾脏替代治疗时，需建立血管通路。针对长期血液透析患者，临床上目前常用血管通路主要有自体动静脉内瘘（Autogenous Arteriovenous Fistulas, AVF）、移植物动静脉内瘘（Arteriovenous Graft, AVG）以及长期透析导管三种类型。
自体动静脉内瘘（Autogenous Arteriovenous Fistulas, AVF）：通过动静脉吻合术将自身相邻动脉和静脉吻合建立的血流通道是为自体动静脉内瘘，通过该动静脉内瘘动脉血直接流入静脉，使浅表层静脉形成动脉化的血管，可以为血液透析治疗提供充足的血流量。许多研究表明，与使用其它血管通路相比，动静脉内瘘更易穿刺且并发症更少、预后更好[5,6]，因此国内外血管通路指南[2,3]均推荐动静脉内瘘作为长期血管通路首选。目前自体动静脉内瘘占维持性血液透析患者血管通路的80%-85%，是广大维持性血液透析患者的“生命线”。
二、国内外研究进展
（一）关于动静脉内瘘
据统计，全球目前慢性肾脏病发病率8％-16％。王海燕教授等[1]2012年调查结果显示，我国18岁以上的成年人群中CKD的患病率为10.8％；据此估算，我国现有CKD患者将达1.2亿例，其中约有2％患者可能进入终末期肾病阶段。血管通路是透析患者赖以生存的生命线，对于需要进行持续性血液透析的患者，一个长期有效且功能良好的血管通路才能达到充分透析的目的[2]。动静脉瘘在20世纪50年代开始出现，但其平均使用时间只有6-12个月，使用寿命短，而且各种并发症的发生率高，包括感染、血栓和出血。动静脉内瘘在20世纪60年代后开始在世界范围内普及。随着人口老龄化和糖尿病、高血压等慢性病的增加，静脉细小枯竭、瘘管形成困难的患者越来越多，动静脉瘘的许多并发症都是不可避免的。动静脉内瘘功能直接影响透析患者的治疗充分性，对患者生存质量有着决定性作用[12]。在临床上，接受透析的慢性肾病患者最常见的住院原因是血管通路故障，约占所有住院患者的20%。通过预防影响血管通路功能障碍的各种因素，建立和维持理想的血管通路，对延长动静脉内瘘的寿命尤为重要。
通过动静脉吻合术将自身相邻动脉和静脉吻合建立的血流通道是为自体动静脉内瘘，通过该动静脉内瘘动脉血直接流入静脉，使浅表层静脉形成动脉化的血管，可以为血液透析治疗提供充足的血流量。许多研究表明，与使用其它血管通路的患者相比，使用动静脉内瘘的患者并发症更少且预后更好[13,14]，因此国内外血管通路指南[2,3]均推荐动静脉内瘘作为血管通路首选。由于动静脉内瘘应用的普遍性及长期性以及多数患者自身血管条件较差，不可避免的存在一些并发症，如渗血、感染、血栓、动静脉内瘘闭塞、血肿、肿胀手综合征、窃血综合征、血管瘤样扩张、血流量不足等[15-18]。为保证动静脉内瘘的长期有效性，提高血液透析治疗效果，降低动静脉内瘘并发症发生率，近年来国内外学者进行了大量的研究。
第二章 研究对象内容与方法
一 、研究对象
（一）样本来源
本研究采用类实验型研究方法，选取2021年1月至2021年12月某市某三级甲等医院血液透析中心使用动静脉内瘘的维持性血液透析患者进行调查研究。
1、纳入标准
（1）年龄18周岁以上的肾功能衰竭的患者； （2）透析治疗维持在6个月以上且病情相对稳定的患者； （3）每周3次或每两周5次使用动静脉内瘘进行血液透析的患者； （4）对调查问卷能够正确理解且准确回答的患者； （5）自愿参与本研究者。
2、排除标准
（1）有精神病史或合并有严重躯体疾病的患者； （2）处于妊娠哺乳期患者； （3）正在参加类似调查研究的人员。
3、剔除标准
（1）研究期间死亡或转院的患者； （2）问卷填写不完整的患者； （3）未能完成数据收集以及全部干预措施者； （4）患者及其家属要求退出研究者。
二、 研究内容
品管圈应用于降低血液透析患者动静脉内瘘再次穿刺率中，从降低动静脉内瘘再次穿刺率，减少动静脉内瘘血管损伤，减少患者痛苦，减少动静脉内瘘并发症发生的角度和提高患者满意度的角度出发，探讨如何通过实施品管圈活动改善动静脉内瘘再次穿刺的发生，并提出加强品管圈活动在血透患者动静脉内瘘护理的可行性建议。
（一）具体内容
本次研究是某三甲医院肾脏病科血透室临床一线护理人员经过品管圈知识培训后自愿组成品管圈并开展圈活动，通过比较品管圈活动实施前后规律透析患者动静脉内瘘再次穿刺发生率差异有无统计学意义，验证品管圈活动对规律透析患者动静脉内瘘再次穿刺发生率的临床效果。
对照组实施常规的内瘘护理，护理措施包括：1、动静脉内瘘穿刺时注意无菌原则，穿刺后妥善固定；透析中注意观察有无渗血渗液等；透析结束弹力绷带按压止血交代注意事项。2、嘱患者遵医嘱用药，如阿司匹林等抗凝药物预防血栓。3、教会患者及家属判断患者内瘘震颤情况，定期内瘘功能检查，发现异常及早干预处理。4、常规健康宣教：饮食指导、适量运动、内瘘侧肢保持清洁干燥，避免用力、测血压、输液等。
品管圈实验组在常规内瘘护理的基础上实施的干预措施包括：1、应用《患者动静脉内瘘评估表》，每位入院患者必须如实进行动静脉内瘘评估，规律透析患者每六个月进行一次内瘘评估均登记在册。修改完善《血液透析单》新增动静脉内瘘分级项和评分项，对每位使用内瘘的透析患者及时动态评估动静脉内瘘情况，每次动静脉内瘘穿刺前进行评估血管情况，每次评估在血液透析单上均有痕迹记录和签名，当班组长核对签名。2、根据医院对护理人员的分级情况结合血透室护理人员对动静脉内瘘血管的评估分级，明确各级护士动静脉内瘘穿刺职责。规定0、1级护士只能对2、3级血管穿刺，0、1级血管只能由2级及以上护士穿刺。护理人员排班新老搭配，各组之间相互协助完成动静脉内瘘穿刺工作。
第三章 结果..................................42
一、品管圈活动实施前后动静脉内瘘患者基本情况.................................42
二、动静脉内瘘再次穿刺率..........................................42
三、动静脉内瘘穿刺疼痛度...........................................43
第 四 章 讨论.......................................47
一、品管圈在医院临床工作中的应用现状....................................47
二、品管圈在提升患者生活质量的效果......................................47
三、透析患者发生动静脉内瘘再次穿刺的原因及应对措施的效果................48
第 五 章 结论...............................54
第五章 结论
通过开展品管圈活动，对血液透析患者动静脉内瘘再次穿刺的发生起到了干预作用；血透室的护理工作更加标准化和规范化，各项工作取得了较为理想的效果。具体情况如下：
一、应用品管圈于血液透析的护理中可以有效减少透析患者动静脉内瘘再次穿刺的发生率，再次穿刺率下降了75.68%。
二、应用品管圈于血液透析的护理中可以有效减少透析患者动静脉内瘘穿刺的疼痛度和动静脉内瘘并发症的发生率，患者穿刺疼痛度由2.50.23分下降到2.00.17分，动静脉内瘘并发症发生率下降了78.57%。
三、应用品管圈质量管理工具提高了患者内瘘自我护的知识水平；也提高了患者对护理服务的满意度，满意度评分由89.231.32分上升至97.541.63分。
四、应用品管圈质量管理工具可以提升品管圈员的专业及综合能力。
五、品管圈质量管理工具是实现临床护理活动规范化、护士工作流程标准化、提高临床护理活动质量和效率的有效途径，在解决其他临床问题方面值得推广。
第六章 研究的创新点和难点
一、研究的创新点
（一）本研究以减少透析患者动静脉内瘘再次穿刺率为目标，在借鉴国内外相关研究、理论及方法的基础上，利用品管圈活动，制定降低动静脉内瘘再次穿刺率的指导方案。目前，虽然将品管圈活动应用于解决血液透析患者动静脉内瘘问题的研究越来越多，但将品管圈全面系统性的应用于血液透析患者动静脉内瘘护理中而降低动静脉内瘘再次穿刺率的报道仍然少见。本课题将品管圈活动应用于降低血液透析患者动静脉内瘘再次穿刺率中，研究品管圈干预对血液透析患者动静脉内瘘再次穿刺的发生率和患者满意度的影响效果，确定品管圈活动对血液透析患者的作用，为进一步探索血液透析工作中应用品管圈的可行性和有效性提供实践依据。
（二）本次品管圈活动护理是响应国家“十四五”规划，加强中西医结合，运用动静脉内瘘侧肢极泉穴穴位按摩这项中医操作，简单、安全、有效，易学。在动静脉内瘘临床护理中，注重中西医并重，优势互补，传承中医药文化，推广中医药文化。
（三）本次品管圈活动特点：医护合作、中西医结合、护患积极合作。
参考文献（略）