本文是一篇护理毕业论文，笔者认为与肌肉质量正常组患者相比，肌肉量不足组患者aG VHD的发生率更高。为尽早发现患者的aG VHD风险提供预警，应早期开展造血干细胞移植患者的肌肉质量评估。
第一章 文献研究
1.1 移植物抗宿主病的研究概况
1.1.1 异基因造血干细胞移植的概述
血液恶性肿瘤疾病虽然可以通过大剂量化疗达到暂时的缓解，但是存在耐药、复发等情况，患者的长期生存率并不高。异基因造血干细胞移植（Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation,allo-HSCT）是目前治疗血液肿瘤、造血功能衰竭或免疫缺陷等血液疾病的重要手段，其适应症主要分为两大类血液系统疾病，一类为恶性疾病，主要包括急性白血病、慢性粒细胞白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、慢性淋巴细胞白血病等；一类为非恶性血液学疾病，主要包括急性再生障碍性贫血、先天性免疫缺陷病先天性造血异常症、先天性骨髓异常症、地中海贫血、骨髓纤维化、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH），系统性自身免疫性疾病等。allo-HSCT的做法为采集健康供者的骨髓或外周造血干细胞，并通过静脉输注到患者的体内，从而帮助患者造血功能和免疫重建的一种治疗方法［2］。随着异基因造血干细胞移植技术的不断成熟，患者的生存率可以由原先的20%提高到70%，甚至更高［3］。根据造血干细胞来源的不同，异基因造血干细胞移植可以分为三种，包括骨髓移植、外周血造血干细胞移植、脐带血造血干细胞移植。根据供受者是否亲缘关系又可以分为亲缘造血干细胞移植和无关供者造血干细胞移植，其中供者与患者之间有亲缘关系的，则称为亲缘供者造血干细胞移植；如果造血干细胞由其他非亲缘供者提供，则称为无关供者造血干细胞移植。根据造血干细胞移植供者和受者白细胞抗原（HLA）各个位点的相合度，又可以分为全相合和不全相合造血干细胞移植。
allo-HSCT的供者首选HLA配型全相合的亲缘供者，次选为非亲缘全相合供者，其次才是单倍体相合亲属、脐带血。在选择造血干细胞移植供者的时候，应综合考虑多方面的内容，包括患者的身体情况（病程、疾病的严重程度、年龄、是否为复发难治等）、供者的选择和意愿，移植单位的治疗经验也是纳入考虑的一个重要因素［4］。
1.2 肌肉质量的研究概况
目前对于肌肉质量的研究首先欧美国家开始，亚洲近年来也逐渐关注到肌肉质量的重要性。研究报道，正常人从30岁开始便出现肌肉量的流失，开始的时候流失速度较为缓慢，仅为1%~2%，身体并未察觉，中年开始每年下降8%~15%，步入老年后肌肉的流失速度逐渐加快，从60岁开始加重，到80岁时肌肉量的流失达到30%甚至更多［31］。关于肌肉质量，最多见的文章报道是肌少症。有文献报道［32］，加拿大老年男性患者肌少症的发病率为38.9%、女性较低为17.8%，英国社区报道的发生率比较低，男女患病率分别为4.6%和7.9%，比利时老年患者的患病率为3.7%。亚洲肌少症协会调查发现，亚洲老年人群肌少症的发病率为4.1%~11.5%［33］，中国报道的男性和女性发病率分别为13.2%和4.8%［34］。从以上报道可以发现，男性肌少症的发病率明显高于女性，随着人口的老龄化，未来肌少症将成为人类面临的主要疾病之一。
1.2.1 肌肉质量下降的发生机制
肌肉质量下降的原因很复杂，归纳起来主要分为生理性和病理性两种，生理性是指随着年龄的增长导致的肌肉质量下降；病理性的发生原因较多，常见的可分为三种：①长期不能下床活动导致的；②由于内分泌疾病、肿瘤和各种疾病终末期导致的；③长期的营养失调导致的，如厌食症、胃肠道疾病导致长期营养摄入不足均会引起肌肉质量的流失。其病理发生机制主要表现为骨骼肌数量和体积的下降、运动肌肉纤维的减少，最终导致骨骼肌含量下降、功能的丧失。
第二章 资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 对象
研究总体：广州市三级甲等医院血液科接受 allo-HSCT 的成年患者。
纳入标准：①年龄≥18周岁；②行异基因造血干细胞移植；③病情稳定，能配合完成各项测量指标。
排除标准：①非首次进行allo-HSCT的患者；②造血干细胞移植前合并严重的心脑肾等脏器疾病；③移植过程中死亡或干细胞植入失败；④因各种原因不能行生物电阻抗测定的患者，如不能独立站立或肢体有残缺等。
脱落标准：知情并同意参加此次研究，但是中途因为各种原因没有按要求完成随访的患者，包括失联、依从性差、中途因各种原因退出本次研究的患者。
研究样本：广州市第一人民医院接受 allo-HSCT 的成年患者。 样本量：根据 Kendall 提出的样本含量粗略估计方法，可将研究例数确定为研究变量的 10-20倍,本研究所涉及的自变量个数为12个。估计最小样本含量：12*10=120 例，最大样本量为：12*20=240个。因此，本研究的样本量应在120-240个之间。同时为防止样本量的丢失，还要增加10%-20%的样本量，但考虑到本中心实际上每年行allo-HSCT患者的例数约为100例，因此，最终确定样本量为144例。
抽样方法：采用目的抽样法，凡是符合纳入标准的患者，只要患者知情同意参加此次研究均可纳入为研究对象，最终抽取2018年6月至2019年12月于广州市第一人民医院血液内科行allo-HSCT的患者作为研究对象。
1.2 方法
采用队列研究方法，前瞻性入组在广州第一人民医院血液科行allo-HSCT的144名患者的临床资料，收集患者一般资料和人体成分分析数据，并进行随访，比较患者移植前后的四肢肌肉量变化及与其aG VHD的相关性。
1.2.1 一般资料调查表
在查询文献的基础上使用德尔菲专家咨询法自制调查表，调查表主要包括两部分，患者的人口学资料，包括患者的年龄、性别、文化程度等；患者的临床资料，包括患者的诊断、供者年龄和性别、预处理方案、ATG剂量、HLA配型、移植物来源、输注干细胞数量等。
1.2.2 人体成分分析
采用Inbody570直接测量患者的人体成分，该仪器由上海拜斯倍斯器械贸易有限公司生产，采用多频生物电阻抗（BIA）原理，可测量的项目包括体重、体质量指数（BMI）、腰臀比（WHR）、体脂率（BF）、上臂肌围（AMC）、上下肢肌肉量等。三头肌皮褶厚度（TSF）（cm）=［上臂围（cm）-上臂肌围（cm）］/3.14。将患者上、下肢肌肉量相加得到四肢肌肉量（ASM），矫正肌肉量计算公式为ASM/H2(appendicular skeletal muscle mass/height2)=四肢肌肉质量(kg)/身高的平方(m2)。根据BIA 测定的结果，2014年亚洲肌少症工作组（AWGS）推荐标准为男性矫正肌肉量<7.0kg/m2,女性<5.7kg/m2则可判定为肌肉质量不足。本研究选定的测量时间点为造血干细胞移植前7天和移植后100天内。
1.2.3 aGVHD的观察
急性GVHD的诊断及分级采用西雅图标准。
第三章 结果 ........................................... 16
2.1 研究人群 ............................................ 16
2.2 allo-HSCT患者移植前后肌肉量情况 ...................................... 17
2.3 allo-HSCT患者移植前后四肢肌肉量及人体测量学指标对比 .............................. 17
2.4 肌肉量不足组和正常肌肉量组患者aG VHD发生情况 ............................. 17
第四章 讨论 ....................... 20
3.1 异基因造血干细胞移植患者普遍存在四肢肌肉量下降 ....................................... 20
3.2 肌肉量不足组患者的aG VHD累积发生率明显高于正常肌肉量组 .................... 20
3.3 低肌肉质量为allo-HSCT患者发生aG VHD的独立危险因素 ............................. 21
结语 ............................... 23
第四章 讨论
3.1 异基因造血干细胞移植患者普遍存在四肢肌肉量下降
本研究结果显示，allo-HSCT患者移植后的肌肉量平均为6.28±0.90 kg/m2，肌肉质量不足者占61.11%，其中男性占35.42%，女性占25.69%。与造血干细胞移植前相比，患者的体重、BMI指数下降的同时出现了上臂肌围和四肢肌肉量的下降（均P<0.05），但患者的腰臀比、三头肌皮褶厚度和体脂率并未反映该变化，这提示患者在移植后出现体重下降和消瘦，且主要表现为肌肉质量的丢失。这种情况可能是多方面因素造成的：造血干细胞移植患者接受大剂量的化疗和自身疾病的原因导致免疫力低下，常常出现严重的口腔溃疡，再加上食物的选择比较单一，导致患者食欲不振，营养摄入不足，进而引起患者体重下降；造血干细胞移植患者常发生肠道移植物抗宿主病，其主要症状表现为恶心、呕吐和顽固性的腹泻，甚至发生反反复复的便血、肠绞痛等，导致患者营养摄入量下降以及消化吸收不良［71］，患者容易出线体重指数的下降、虚弱、贫血等营养不良的症状。此外，患者由于接受大剂量的放化疗，可能会影响患者的蛋白质降解和合成的平衡，导致蛋白质代谢紊乱，出现负氮平衡［72］。机体蛋白质消耗的主要部位在于肌肉蛋白［73］，肌肉蛋白的大量丢失导致患者肌肉质量的下降。Morishita 等［74］研究结果显示，50%以上的造血干细胞移植患者存在肌肉组织减少，本研究结果显示，患者移植后肌肉质量不足者占61.11%，与文献结果一致。肌肉组织在维持机体稳态方面发挥着重要作用，包括保持体位平衡、完成运动等，肌肉质量的减少容易导致患者平衡障碍、活动能力下降等，容易增加跌倒后骨折的风险，延长患者住院时间，甚至增加病死率［75］。足够的营养支持可减少蛋白质分解，因此，建议造血干细胞移植患者尽早给予肠内肠外营养干预。有研究者提出［76］，乳清蛋白为肌肉蛋白质合成的原料，适当增加乳清蛋白比例可以改善肌肉质量。
结语
造血干细胞移植allo-HSCT患者因为使用大剂量的预处理药物和术后合并移植物抗宿主病等原因，移植后普遍存在肌肉质量的下降。与肌肉质量正常组患者相比，肌肉量不足组患者aG VHD的发生率更高。为尽早发现患者的aG VHD风险提供预警，应早期开展造血干细胞移植患者的肌肉质量评估。增加乳清蛋白的摄入、氨基酸的增加等营养支持可以逆转肌肉质量的减少、改善患者肌肉力量和功能。并且，在保证患者安全的情况下，应鼓励患者早期开展床上运动和下床活动，抗阻力训练可以有效改善肌肉功能。患者肌肉质量可通过营养和运动干预进行改变，希望通过改变患者的肌肉质量可降低患者aG VHD的发生率。
参考文献（略）