本文是一篇法学毕业论文，本文以患者知情同权为选题，立足实践，深度讨论患者知情同意权在实践中遇到的困境，并据此提出针对性的完善建议。
第1章绪论
1.1研究背景和意义
1.1.1研究背景
随着社会的不断进步发展，医疗技术的更新换代，医患关系从最初由医生主导的医生父权主义逐步向医患平等发展，患者更加注重对个人权利的保护，对与自己有关的医疗信息更加希望得到医方详细的的告知说明，这就对医生的业务能力和服务水平提出了更高的要求。在实践中，面对复杂多变的病情和突如其来的紧急状况，医生如何在稳定患者情绪的同时将病情、医疗风险等以通俗易懂的的方式告知患者；在救助结果和预期效果不一致时，如何协调好医患之间的利益冲突；以及面对紧急情况和特殊主体时，如何保护他们的权益，这都是我国立法尚亟需解决的部分。
为了减少矛盾，医院逐步加强与患者之间的沟通，主要通过面对面交谈和出具术前同意书等方式进行告知。这种书面的方式对医患双方均有颇多益处，既可以证明医方已经尽到了应有的告知说明义务，使医方的说明更具有规范性，避免一些信息的遗漏，提高了告知的准确性和效率；同时也让患者了解到具体医疗方案，使患者及其家属更安心。但这种纸质的告知说明书也存在一些弊端，医方过于强调对纸质形式的追求，以此来证明自己尽到了说明义务，而忽略实际的言语告知。告知书上的内容刻板单一，专业性较强，患者理解难度大。除此之外，告知书中还存在较多的格式条款，这些条款是医方先行制定的，未与患者提前协商，缺乏医患双方的“合意性”，在实践中也引起较多纠纷。是否存在更好的保护患者知情同意权的方式，成为理论界和实务界亟待解决的问题。
1.2研究综述
1.2.1国外研究现状
患者知情同意权这一概念最初源于英美法系，在后续的实践中逐渐被多个国家和地区所借鉴，并根据本国的实践进行适应性的完善，在不同法系演变出不同的规制路径。本文主要以美国作为英美法系的代表国家，德国作为大陆法系的代表国家进行分析论述。
（1）美国研究现状
在1957年的Salgo v.Leland Stanford Jr.University Board of trustees案件中[1]，法官强调医生的告知职责是患者行使同意权的基础，并首次引入了“知情同意”(informedconsent)这一新概念，而这一案件也被视为是知情同意理论的起源，同意的意义开始逐渐从形式向实质发展[2]。在1960年Natansons v.Kline案中[3]，法官在裁判时对医方的告知说明义务的内容、范围、履行方式等做了明确规定，使得患者知情同意权在理论内涵得到了充分的丰富发展。
美国学者比彻姆(Beauchamp T.L.)和芳登(Faden R.M.)认为，知情同意原则实际上是由医学理论和医学实践两个领域相互结合而逐渐演变发展来的。上述的这些案例，使得患者的“知情权”在“同意权”的基础上得到了深层的发展完善，这也进一步的促进了患者知情同意权的确立。有美国学者认为，知情同意权的确立和实施使得医患关系朝着更加稳定缓和的方向发展，更加人性化地保护了医患双方的合法权益。
在美国法律中，学者认为知情同意权的行使主体既包括患者本人，也包括其亲属。苏力教授在《医疗的知情同意与个人自由和责任——从肖志军拒签事件切入》一文中指出[4]，美国各州都有案例证明法院承认患者亲属签字的合法性和权威性。除此之外，亲属代替签字也要有一些法定程序应当遵循，例如要向法院进行申请，获得法院的批准等。
第2章患者知情同意权的概述
2.1患者知情同意权的内涵界定
患者的知情同意权是指在医疗过程中，患者有权了解与自己有关的医疗信息，并有权决定是否采用医方提出的诊疗方案。患者的知情同意权分为“知情权”和“同意权”两部分，其中知情是同意的基础，同意是知情后的选择，知情同意权是患者的一项重要的人格权。
2.1.1知情权
知情权，是指患者对与自己有关的医疗信息所知悉的权利，知情的范围是较为宽泛的，主要包括与患者作出的决定息息相关的信息，具体涉及以下几个方面：首先是对医疗机构和医务人员相关信息的知悉，主要有医疗机构的名称、诊疗条件，相关医务人员的姓名、职位、医疗水平、医务经验等；其次，还需要对自身病情有所了解，包括但不限于检查结果、手术方案、诊疗方案、病情的具体情况和后续发展等；最后，还需要了解其他的相关事项，比如诊疗结束后的恢复情况、治疗费用、转院以及放弃治疗后可能会引起的后果等。
与患者的知情权相对的是医疗机构的告知说明义务，在实践中，由于患者本人以及其近亲属对医疗知识的了解是相对匮乏的，这时候就需要医方主动履行告知说明义务。医方有义务向患者及其家属告知所采取的医疗措施，但由于医患之间存在较大的专业差距，所以医方在履行告知义务时必须采用通俗易懂的方式，让患者对医疗信息有所了解。医方的告知说明义务具有双重属性，既具意定性又具有法定性：患者和医方签订的医疗合同决定了作为合同一方当事人的医方负有告知说明义务，这属于合同规定的义务，具有意定性；
2.2患者知情同意权的实现方式
患者知情同意权的实现方式主要包括两种：明示方式和默示方式，而明示又可以分为口头和书面两种。
2.2.1明示方式
明示方式是在医疗实践中最常用到的方式，一般是患者或其他代为行使知情同意权的主体，在了解相关的医疗信息后，以一种积极的、明确的方式做出决定，包括口头方式和书面方式两种。
（1）口头形式
口头方式是医疗活动中最常用到的方式，医患双方通过积极的语言沟通，既可以使患方对自己的病情有更为清晰的认知，也可以让医生更清楚地了解到患者的疑虑并为其答疑解惑。除此之外，患者还可以通过口头方式向医方做出同意其实施行为的决定。口头方式的应用范围广、不需要借助其他工具，并且可以降低医疗成本，且通过口头的方式可以使表达的更清楚。但口头方式也是一把“双刃剑”。这种方式并不正式、不易保存、不具有稳定性，在发生医疗纠纷中，会造成医患双方出现举证困难、难以确定双方的责任承担的困境。因此在医疗实践中，应当对口头形式的应用进行合理地限制，可以规定其只适用于病情较轻、难度较小、程序简单的诊疗活动中，例如门诊或者是简单药物的服用说明等，避免出现举证难的问题。
（2）书面形式
书面形式是指医生在告知患者或其近亲属相关医疗信息时，采用纸质的方式，患方在仔细阅读纸质材料后签字表示同意或拒绝签字的形式，在我国《民法典》的侵权责任编中有所规定。书面告知是在我国的医疗实践中最常使用的一种方式，术前签署手术同意书就属于一种书面告知。但手术同意书严格上说并不是一种标准的书面告知方式，上面没有对患者病情的详细分析记录，而大多是一些一劳永逸的格式条款，并没有针对患者本人的情况做出个性化的说明。而在实践中，术前同意书成为部分医生逃避责任的借口，“不签字，不手术”的现象屡见不鲜，这是对患者知情同意权的严重侵害。所以为了充分发挥知情同意书的作用，避免其流于形式，在签署前医患双方应充分沟通，取得患者同意后再签字，使医患双方的责任承担更加公平合理。
第3章 患者知情同意权在实践中的困境 .......................... 16
3.1 知情同意权代理主体顺位不明 ........................ 16
3.1.1 法律规定矛盾 ................................ 16
3.1.2 近亲属的范围不明确 ............................ 16
第4章 患者知情同意权的域外规定 ............................... 25
4.1 权利属性 ........................................ 25
4.2 告知说明义务 ....................................... 26
第5章 患者知情同意权的完善途径 .................................... 30
5.1 明确近亲属代位行使患者知情同意权的相关规定 .................... 30
5.1.1 明确近亲属的范围 ..................................... 30
5.1.2 明确近亲属代为行使的情形 ..................... 30
第4章患者知情同意权的域外规定
4.1权利属性
就侵权的方式来说，美国法律上将其分为非法侵权和过失侵权两种，过失侵权在实践中的应用更为更广泛，而以非法侵权的适用为例外；而在德国法律中仅有过失侵权一种方式。除此之外，对于知情同意原则所保护的法益也有所不同，美国法律认为知情同意原则所保护的对象为自主决定权或隐私权。对于医方告知说明义务所保护的对象，学界大多数采用自主决定权的观点，实务界通常认为自主决定权属于隐私权的一部分，但对这一观点在理论界尚存争议。
而在德国学界，关于知情同意原则保护的对象有三种不同的学说，即身体权说、一般人格权说（自主决定权说）和双重权利说（身体权说和自主决定权说）[17]。其中身体权说在理论界和实务界都占据着主要地位，该说认为如果医疗机构对患者采取救治行为之前没有取得患者的同意，就构成对患者身体权的侵害。自主决定权说在司法实践中广泛被应用，它采用了刑法学的理论，不再将医方未获得患者的知情同意情况下所采取的医疗行为认定为违法行为，因为此医疗行为一定程度上保护了患者的合法权益。这种观点认为医疗机构在未获得患者同意的情况下就对其采取医疗行为，侵害了患者的自主决定权。在《德国民法典》中，自主决定权隶属于一般人格权的范畴，且医生应当充分尊重患者的意愿，不能任意更改患者的决定。支持双重观点的学者认为，医生在实施医疗行为前没有将相关情况如实告知患者，这不仅是对患者身体权的侵害，也严重损害了患者的自主决定权。
第5章患者知情同意权的完善途径
5.1明确近亲属代位行使患者知情同意权的相关规定
5.1.1明确近亲属的范围
《民法典》总则编中并没有对近亲属的范围明确规定，仅在婚姻家庭继承编中进行了规定，而婚姻家庭编对近亲属的定义能否应用于属于人格权编的知情同意权中，我们应该理性看待思考。婚姻家庭继承编在编纂时以维护家庭成员之间的和睦安宁为立法宗旨，同时也旨在保护家庭成员之间的合法权益；人格权编在设立时以维护人的人格自由和人格尊严为目的，保障每个公民平等享受自主决定的自由。而患者的知情同意权属于人格权的组成部分，医疗机构采取的紧急救助行为属于侵权责任编的规定内容，目的是保护公民的生命健康权。由此可以得出，基于不同的法理基础和立法理念，为了更好地保护患者在紧急救助情况下的知情同意权，应当适当的扩大婚姻家庭继承编规定的近亲属范围，以便在患者无法独立自主行使知情同意权时，更好地保护自己的权益。
近亲属的范围如何确定才能更加符合实践的需要？不同的国家针对具体的情况也有不同的规定，在美国法律中将监护人设置为第一顺位的代理人，同时根据本国的实践需要和历史传统，将法定代理人的范围扩大到配偶以外的伴侣以及亲密的朋友。瑞士的《民法典》规定，只有“定期亲自为缺乏判断能力的人提供帮助”的人，才能代替患者做出一系列决策。许多国家均有规定，在紧急情况下监护人可以代替患者作出决定。但在紧急情况下为了维护患者的利益，可以适当放宽近亲属的范围，可以将范围定为共同居住的亲属。因为彼此共同生活在一起，对患者的行为习惯、生活方式等更为了解，可以更好地把握患者的态度以及治疗偏好，做出更符合患者真实意思表示的决定。
参考文献（略）