尿毒症皮肤瘙痒发病机制尚不明确,多数文献资料报道认为,尿毒素刺激､钙磷代谢紊乱(沉积)､组胺类毒素释放(透析引发的过敏反应)､阿片样物质､周围神经病变等因素密切相关,也有部分报道认为甲状旁腺功能亢进也会诱发皮肤瘙痒｡尿毒症患者经历长期维持性血液透析后,易出现各类并发症,其中皮肤瘙痒发病率较高,可达到35.6%~38.7%,给患者带来了极大的痛苦,严重影响患者饮食及作息｡尿毒症患者皮肤瘙痒并非皮肤病变引发,且单纯血液透析治疗效果有限,故应寻找其他辅助治疗模式｡血液灌流是近年来临床较为常用的治疗模式,其与血液透析联合应用的效果逐渐受到肯定,因而本文综合文献资料,对两者联合应用治疗尿毒症患者皮肤瘙痒的临床效果展开了探讨｡
1尿毒症患者皮肤瘙痒发病机制
目前,国内外临床研究报道,尿毒症患者血液透析期间和透析后瘙痒症状发生率较高,患者单纯维持性血液透析治疗1~1.5年,瘙痒发生率就可达到36.5%以上,随着单纯透析治疗时间的延长,瘙痒发病率可上升至55.2%~91.3%,可知在尿毒症长期血液透析后瘙痒的发生具有普遍性和广泛性｡
甲状旁腺激素(PTH)水平升高已确定为引发尿毒症临床症状的重要因素,而尿毒症皮肤瘙痒患者PTH水平升高也较为显著,有报道显示采用放射免疫法检测PTH,氨基端(活性端)可达到640~790ng/(L正常范围230~630ng/)L,而经过有效治疗,瘙痒消失后PTH水平也随之下降12%~20%,可知PTH升高与尿毒症皮肤瘙痒存在密切联系｡关于终末期肾病报道显示,存在严重(无法忍受,正常生活严重受影响)皮肤瘙痒肾病患者,PTH､β2MG(微球蛋白)类大(中)分子物质均出现了明显升高｡β2MG已知为引发周围神经病变､皮肤瘙痒､异位钙化等并发症的重要因素,故PTH､β2MG升高时,需警惕尿毒症皮肤瘙痒发生｡
2治疗方法
目前,我国血液透析治疗多使用血液透析机和F6型聚风膜透析器,透析液为碳酸氢盐溶液,单纯血液透析治疗时间为240m山,患者需要每周治疗2~3次｡血液灌流与血液透析联合治疗时,需要使用血流灌注器,与血液透析机和聚风膜透析器等设备串联在一起,治疗频率为间隔2周治疗1次,治疗开始后,肝素开始剂量为1mg/kg,追加肝素10mg/h,持续治疗4h,血流速度设置为100mL/min;随后,将串联的灌流器拆下,进行单纯血液透析治疗,再持续治疗4h,血流速度调整至250mL/min｡与血液灌流联合应用时,应连续治疗8周(2个疗程)｡
尿毒症皮肤瘙痒患者皮肤干燥较为明显,因而治疗期间应指导患者外涂乳化油剂缓解皮肤干燥,同时根据患者瘙痒程度给予抗组胺类药物(口服)治疗,以缓解患者临床症状｡
目前,国内文献报道建议血液灌流与血液透析联合治疗需要持续约2个疗程(4周/疗程),以保证血液中毒素及中大分子物质的清除效果｡
3血液灌流与血液透析联合治疗的有效性
血液透析治疗基本原理为半透膜渗透,但是单纯依靠溶质梯度､渗透梯度进行对流扩散效率较低,故在半透膜一侧通过血液透析机施压,利用水压梯度加快扩散对流,从而提高对流的效率和质量｡血液透析的主要作用为吸附患者体内,清除毒素,并吸附小分子代谢废物｡同时由于患者肾功能基本丧失,故常存在不同程度的电解质紊乱､酸碱失衡等问题,通过血液透析可以补充一些离子物质和身体缺失物质,从而纠正患者酸碱失衡问题,并保证患者身体正常机能｡虽然血液透析是较为可靠的尿毒症治疗方式,但是也存在一定局限性,由于半透膜的限制,大､中分子无法通过半透膜进行有效的对流扩散,只有小分子物质可以通过半透膜对流,并被透析液吸收走｡血液透析无法清除的大分子物质,如PTH､β2MG､免疫复合物､组胺类物质等,而这些物质与皮肤痉痒的发生密切相关,故尿毒症患者单纯血液透析治疗时会发生皮肤瘙痒,同时单纯血液透析治疗也不能从根本上解决皮肤瘙痒根源问题｡
近年来,较多临床研究文献资料报道,血液灌流治疗清除大中分子类物质的效果良好,可以弥补单纯血液透析的不足,故开始了血液灌流与血液透析联合治疗的相关研究,且多数报道显示,两者联合效果治疗尿毒症效果极为理想｡血液灌流治疗是应用大孔吸附树脂组合成一组吸附装置,树脂孔径及孔分布设置可以吸附血内大中分子物质,同时装置配置了极高的比表面积,最大限度提升了吸附能力,可以达到血液净化的效果｡
血液灌流清除毒素的选择型较高,对血液中大中分子的外源性､内源性毒素吸附效果较好,但是无法补充身体所需物质,对于水电解质紊乱､酸碱失衡无明显改善效果,故不能单独使用治疗尿毒症,目前临床多将其用于慢性肾衰竭等治疗｡
目前,国内文献资料显示,尿毒症临床治疗中,不推崇单独使用血液灌流或血液透析治疗,为了保证患者血液内毒素及大､中､小各类物质有效清除,多建议定期进行两者联合治疗,每次治疗时间应持续一个疗程以上,最低不少于4周｡安静美等所作相关研究中,运用了两种血液净化方法优势互补,治疗前､中､后期均密切关注PTH､β2MG指标水平变化,研究结果显示治疗8周后PTH指标水平降低约55%~69%､β2MG指标水平降低约为61%~67%,指标水平均大幅度下降,患者瘙痒自我感受也明显减轻;同时,尿毒症皮肤瘙痒患者单纯使用血液透析治疗,PTH､β2MG指标水平未发生变化,部分患者还出现了一定幅度升高,患者瘙痒程度无改变或升高,由此可知血液灌流和血液透析联合治疗时,可有效清除导致皮肤瘙痒的根源物质,同时改善皮肤瘙痒程度｡
4安全性评价
血液透析与血液灌流均为成熟的､安全的血液净化方式,其单独使用时的可靠性也在长期临床应用中得到验证｡两种血液净化方式联合应用时,不良反应临床报道较少,较多文献报道,患者治疗中无明显不适,心率､呼吸等生命体征指标稳定,治疗后也未出严重并发症,患者自觉舒适度加高;除无明显不良反应外,两者联合治疗还可以改善患者乏力､骨痛等并发症,有效提升了患者生存质量,可满足患者长期进行阶段性治疗的需求｡
5小结
对于尿毒症患者而言,改善其生存质量对于患者延长生存期极为有利,因而发生皮肤瘙痒后,应尽快治疗,不要使瘙痒影响患者精神､食欲､睡眠,致使患者失去治疗的信息｡应定期监测单纯血液透析治疗患者体内PTH､β2MG物质水平,发现攀升趋势,及时给予患者血液灌流联合治疗,以保证患者内环境稳态,防控各类并发症发生｡为此,针对尿毒症患者皮肤疹痒的临床治疗进行了研究,探讨了血液灌流联合血液透析治疗的方法及临床效果,旨在提升尿毒症患者生存质量｡
对于终末期肾病患者而言,维持性血液透析是主要治疗方法,也是患者延续生命的可靠治疗方式,但是长期维持性血液透析可能导致较多并发症发生,因而需要采用同时其他治疗方式对并发症进行控制｡
参考文献(略)