PPH术则存在肛垫不能满意回缩,部分痔核､肛缘皮赘仍旧存在,术后容易复发等问题｡环状混合痔是肛肠外科的常见病和难治性疾病,手术是最有效的治疗方法,通常采用外剥内扎术､痔环切术､PPH术等手术方式｡其中,外剥内扎术或因皮片保留过多而需再次手术,或由于术中切除皮肤黏膜过多而引起术后肛管狭窄,很难达到理想疗效｡痔环切术彻底切除病变组织,导致肛垫及齿线被完全破坏,多有溢气溢液､黏膜外翻等并发症发生｡
近年来,我院肛肠中心采用PPH联合外剥内扎皮肤整形缝合术治疗环状混合痔,取得满意疗效,现将我们的体会总结如下｡
1资料与方法
1.1一般资料
选择2012年1月至2014年12月我院肛肠中心完成的116例环状混合痔患者进行研究｡患者均参照《痔临床诊治指南(2006版)》中相关标准确诊｡其中男67例,女49例;年龄25~69岁｡病程1~40年｡其中环状混合痔伴嵌顿17例,伴血栓39例,伴肛裂22例,伴肛乳头状瘤19例,伴肛门狭窄
21例,伴直肠黏膜内脱垂36例,伴直肠前突25例｡
1.2手术方法
术前清洁灌肠准备,硬腰联合麻醉成功后,取截石位,留置导尿｡常规消毒会阴部皮肤及直肠腔,扩肛后将肛管扩张器插入肛管,取出内栓后缝扎固定｡在肛镜缝扎器的显露下,于齿状线上2.5~4.5 cm作荷包缝合,可行单荷包缝合或双荷包缝合,若行双荷包缝合,其间距应在1.0~1.5 cm左右｡荷包缝线应全部潜行黏膜下层并保持在同一水平｡荷包缝针应尽量自出针点原位进针,一般以4~6针为宜｡
伴有直肠前突第二个荷包亦可只做直肠前壁黏膜下缝合｡旋开圆形吻合器至最大的位置,将钉钻头导入并使之置于荷包线之上,将荷包线收紧并打结｡用带线器将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出,适当牵引荷包线旋紧吻合器,女性患者行阴道指诊以防损伤阴道后壁,击发后固定手柄30 s,松开手柄,旋松吻合器退出｡仔细检查吻合口,遇有活动性出血可吸收缝线缝扎止血｡探查痔核分布位置,根据痔核大小､形态和连接情况做好切口设计｡首先选择较大的痔核,止血钳提起混合痔之外痔痔核,在外痔痔核边缘做一“V”形放射状切口,钝性剥离痔核至齿线上约0.3 cm处,弯止血钳钳夹痔核基底部,7号丝线结扎,剪去2/3痔核组织｡同法处理所有大的痔核,保持各结扎点不在同一平面｡
然后分别剥离切除各切口之间皮瓣下的静脉丛､血栓及增生的结缔组织,如有肛乳头瘤､肛裂予以切除｡松弛的皮瓣在齿状线稍下方予以横断切除多余部分,3-0可吸收线横行间断缝合｡女性患者肛缘前方组织常脱出较大,切除时可包括部分黏膜,横行整形缝合皮肤及黏膜瓣｡整形缝合平面尽量靠近齿线处,保持各个缝合口不在同一平面,避免术后肛管狭窄｡不规则皮瓣予以修整｡充分扩肛达3指以上,如括约肌紧张肛管狭窄选择4~8点任一切口挑起并切断部分内括约肌下缘｡彻底止血,长效止痛药物创面封闭注射｡美辛唑酮栓纳入肛门,置入肛门排气管,凡士林纱条保护切口,塔形敷料稍加压包扎｡
1.3术后处理
术后控制大便､抗生素预防感染2~3 d,每日切口换药､美辛唑酮栓纳肛,3 d后中药熏洗｡
2结果
2.1术中术后情况
116例患者均成功完成手术,手术时间22~38 min,平均(31±4)min;术中出血量5~30 mL,平均(10±2)mL｡无严重水肿､大出血､皮赘痔核残留发生｡术后住院5~8 d,平均(6±1)d｡
2.2并发症
参照全国中西医结合防治肛肠疾病学术会议制定的术后并发症观测标准拟定｡①疼痛｡无明显疼痛:11例(9%)｡轻度疼痛.疼痛可以耐受,不需处理,83例(72%);中度疼痛:疼痛明显,服用一般的止痛药物可缓解,15例(13%)｡重度疼痛:疼痛重,需应用阿片类药物才能止痛,7例(6%)｡②出血:大便及手纸无染血,87例(75%)｡轻度出血:手纸带血､粪便外带少量血,26例(22%)｡中度出血:排便时排出较多的血液和血块,无明显的心悸､头晕等休克症状,经一般处理可以止血,3例(3%)｡重度出血:伴有出血性休克,需缝扎止血及特殊处理,本组无重度出血病例｡③水肿｡创面无水肿:98例(84%)｡轻度水肿:创面水肿占肛周≤1/4圈,16例(14%)｡中度水肿:创面水肿占肛周>1/4圈,而≤1/2圈,2例(2%)｡重度水肿:创面水肿占肛周>1/2圈,本组无重度水肿病例｡
2.3总体疗效
参照国家中医药管理局颁布的《中医肛肠科病证诊断疗效标准》判定｡痊愈:症状及体征消失,创面愈合良好｡好转:症状及体征改善,创面愈合;无效:症状及体征无变化｡116例患者全部痊愈｡术后随访6~12个月,肛门外观平整,功能良好,无肛周潮湿､肛门狭窄､失禁等后遗症发生,无复发病例｡
3讨论
现代医学认为,混合痔累及肛管的环周,称为环状混合痔｡在同一部位,内痔部分与外痔部分相互沟通融合,齿线消失,形成一体者,称为混合痔｡环状混合痔患者既有盆底动力学改变,又有Treitz肌退行性改变和肛垫内动静脉吻合调节障碍,从而导致肛垫的病理性肥大而出现出血､脱垂等症状｡环状脱垂的痔核有血管肿､静脉瘤､纤维肿､结缔组织､血栓､炎症增生等多种类型｡
自1882年Whitehead创用治疗混合痔的环状切除术,到20世纪90年代末PPH术的开展以来,环状混合痔的术式经历了一个漫长的演变过程,其间手术的破坏性逐渐减小,术后并发症逐渐减少,疼痛逐渐减轻,创面愈合时间逐渐缩短｡
常用手术方法有外剥内扎术､痔环切术､PPH术等,术后常有出血､水肿､肛周潮湿､肛门狭窄､失禁､肛缘皮赘痔核残留及复发等不足｡外剥内扎术是目前临床上最为常用的手术方式之一｡手术简单,对肛门功能保护较好,但因环状混合痔痔体间界限消失或基本消失,呈环状或接近环状突起,使所保留皮桥､黏膜桥术后水肿或仍有痔体突出,如切除过多易致肛门狭窄,且术后常有难以忍受的疼痛和复发可能｡
痔环切术,虽然能完全切除所有痔核,术后初期肛门外观也能达到平整美观､无肛缘水肿､无皮赘突起的治疗效果,但因该术式严重破坏肛管所具备的正常结构,现已不常使用｡PPH术是以肛垫下移学说[6]为理论基础的术式,环形切除痔上黏膜,完全或部分恢复肛管的解剖位置,使肛垫上提回缩,解决了环状混合痔外剥内扎术中保留皮桥､黏膜桥难的问题,以及因齿线上下过多切除及结扎而造成的肛管狭窄､肛垫及肛管精细结构破坏大的问题｡但临床观察发现,环状混合痔PPH术后经常有部分肛垫不能满意回缩,结缔组织性外痔､静脉曲张性外痔及肛缘皮赘仍旧存在,产生脱垂､瘙痒､异物感等临床症状｡
环状混合痔的治疗难点在于治疗的彻底性与保护肛门功能二者之间难以兼顾｡为了保护肛门功能,需保留足够的“皮桥”与“黏膜桥”,“皮桥”与“黏膜桥”下的痔核难以被彻底处理;为了追求治疗彻底,保留的肛管上皮较少,肛垫切除较多,术后肛门易狭窄导致排便困难｡如何在这二者之间取得平衡,是治疗环状混合痔的研究方向｡
通过长期临床实践,我们总结出如下治疗方法:采用PPH上提下移肛垫､阻断痔动脉血流,同时外剥内扎去除较大痔核,剥除残留静脉丛､血栓及增生的结缔组织,整形缝合较长皮瓣｡术后肛门外观及功能良好,治疗效果满意｡
PPH联合外剥内扎皮肤整形缝合术的要点:
①PPH术,如果痔核脱出较重或伴有直肠黏膜内脱垂可行两周黏膜下荷包缝合;伴有直肠前突第二个荷包亦可只做直肠前壁黏膜下缝合｡有效上提下移肛垫｡
②外剥内扎切除较大痔核,改善肛门外观及功能,减少复发｡
③切口间皮瓣下方静脉丛､血栓及增生结缔组织予以清除,减少术后水肿､皮赘痔核残留及复发｡
④较长皮瓣齿线稍下方切除整形缝合,肛门外观平整美观,不适感少,便后易清洁,保留齿状线肛门功能良好｡
⑤上移皮瓣呈游离状态,必要时4~0可吸收线将其固定于对应处内括约肌表面1~2针,术毕稍加压包扎,预防皮瓣缺血｡
⑥创面长效止痛药物封闭注射,美辛唑酮栓纳肛换药减轻切口疼痛,减少括约肌痉挛,促进切口愈合｡
⑦控便3 d,保持创面清洁,如排便不畅应用开塞露助便,防止用力努挣撕裂缝合口｡
综上所述,PPH联合外剥内扎皮肤整形缝合术避免了传统手术方法的创面大､出血多､易水肿､治疗时间长､不彻底､甚至导致肛门失禁和狭窄等不足,提高了一次性治愈率和远期疗效,具有出血少､恢复快､复发率低､肛门外观及功能良好等优点,值得临床推广､应用｡
参考文献(略)