气管外科的回顾
在1970年以前，气管手术只限于少数外伤及先天性畸形，1970年以后。随着气管解剖及生理研究的深入，以及气管肿瘤发病的增加，国外气管成形术的报告渐多，而国内于1980年以后亦相继报道—主要限于上海、北京、沈阳等城市，广医一附院于1978年开展支气管袖状肺叶切除术及气管环切术.飞985年开始隆突成形术，后者共22例，效果尚好(另文报告)。关于气管外科的范围，即应否包括左右主支气管，有着不同的意见，有的作者把后者放在一起报道;有的分开报道.第一种意见是:气管外科只包括正气管及隆突.第二种意见是它应包括左、右主支气管，因后者的癌肿切除往往需切除隆突.第三种意见:同意第二种意见，应加上支气管成形术(含支气管袖状肺叶切除).我们赞成第二种分类。过去一般胸外科专家认为隆突或左、右主支气管瘤是手术的禁忌，现在情况已大为改观，手术的效果相当满意，现举一些数字以说明之:国外:美国Grillo于1990年报告气管隆突成形术50例，五年生存率为66%，手术死亡率为5%。日本Naruke于1991年报告气管成形50例及支气管袖状肺叶切除200例，效果满意。国内:黄偶麟(1989)报道气管成形69例，五年生存率为55.5%，手术死亡率14. 4%.本院(1985年~1992年)共施行隆突成形22例(支气管袖状肺叶切除90例)，22例中14例仍存活(半数手术后未到五年)，手术死亡率14. 2%，效果尚可。
现从四个方面介绍气管外科的近展:
(一)气管隆突成形术(根治性)，(二)癌肿部份清除加放射治疗，(三)腔内手术，及(四)人工气管。先谈谈气管阻塞的急救:气管肿瘤常因阻塞引起窒息而就诊，往往来时情况十分危急，需即抢救。抢救着眼于改善通气与供氧.我们做法是:先经鼻孔吸氧，若无改善，即作气管插管，设法把它通过肿瘤区，必要时进行机械通气.若导管不能勉强通过阻塞区，则可里于阻塞近端，在吸痰后，加压通气，大多可以改善呼吸。若以上方法均无效，则应果断地施行气管切开术及机械通气。一般改善通气后三、五天，即可进行气管手术，以便全部或部份切除肿瘤有的病例改菩通气后，立即施术。
一、气管隆突成形术(根治性)
近年对气管痛的根治性手术(包括气管环状切除及隆突成形)的报道渐多，但大组病例仍不多，原因是:①由于气管癌漏诊及误诊率高，就诊时多属晚期(如癌肿范围广，或有纵隔淋巴结转移)，已不能作根治性手术;②病人要求或放射医师主张首选放射治疗;③姑息性手术加放射治疗效果甚好;④气管肿瘤多为良性及低度恶性(如腺样囊性癌)可以局部切除;Grillo一组80例恶性肿瘤中，50例为腺样囊性癌。气管主支气管成形术主要有以下几种方式: ①气管袖状切除，对端吻合。此术成功关键在于气管切除不要太长，并避免吻合口张力。虽文献报道气管最长可以切除?cm,但我们认为短于5cm较为安全.为了减少张力，可切断肺下韧带、松解肺门及隆突下组织，以及术后置颈于前屈位等。②全隆突切除加患侧全肺切除，健侧主支气管与气管下端吻合.我们体会:此术式以右全肺切除易操作，效果最好。③全隆突切除与重建。④全隆突切除与重建加右上肺叶切除。⑤半隆突切除与断端修补(加全肺切除)。气管成形术的成败与麻醉有重要关系，应根据每个病人的情况，个别设计.麻醉总的要求为:
(一)保证通气:隆突或左、右主支气管切断后，左、右肺需分开通气，为了达到此目的，我们使用如下方法:健肺单侧通气，患侧停止通气。此法用于吻合时间短的病人，尚可耐受，但有缺氧之虞。可以分侧插管，健侧由台下插管接麻醉机，患侧经台上切口插细导管及使用高频通气。我们曾设计左右侧双腔管，甚感方便.我院麻醉的论文曾于上海国际麻醉会议交流受到好评。
(二)气管切开后应保证吸尽流入伤口的血液及分泌物，这是预防误吸及术后肺感染的关键。
(三)预防伤口感染:主要措施是保护伤口，避免污染并吸尽分泌物。
手术要点；
(一)选择合适的切口我们体会:颈段气管宜作颈前正中切口，其他(包括气管下段、隆突及主支气管)均可采用右侧后外标准剖胸切口，暴露良好;甚至左主支气管成形，亦可采用此切口。
(二)精细操作，爱护组织，保证气管血运.同时，气管宜由下而上连同四周淋巴结整块切除。
(三)避免吻合张力，这是手术成功的关键;
(四)采用优质缝线如涤纶，Vicryl等，但我院仍用棉线，保持吻合口外翻，线结打在气管壁外，效果亦好。
手术禁忌证:以下几种情况不宜手术:(一)切除范围过长(>7cm)s(二)淋巴结广泛转移;(三)远处已有转移伙四)心肺功能不全及(五)全身衰竭等。
二、部份清除加放射治疗
本来，部份切除恶性肿瘤是违背外科原则的，但气管肿瘤却有例外。近年有人对气管恶性肿瘤采用部份切除加放疗，亦取得较好的效果。部份清除的理由是:①气管肿瘤过半数是良性的，故切开气管后，于肿瘤蒂部或基部切除，或者只切除一部份气管壁，再予以修补，效果甚佳，据统计，于世界文献714例原发性气管肿瘤中，属于良性者共316例，接近半数.②即使是气管恶性肿瘤，亦多为低度恶性者，常见的为腺样囊性癌，后者作局部切除加放射，可以根治。最近阅北京协和医院的材料，总结气管恶性肿瘤局部清除加放射，五年生存率达7500，并不亚于根治术.③有些发展较快的气管癌(如鳞癌)，往往浸润范围较广，且多有淋巴转移，若依气管外科根治原则(气管环切的断端应离开肿瘤lcm以上)往往技术难以达到，这些情况亦只能部份切除。④为了解除呼吸道急性阻塞，而局部或全身情况不允许作太大手术时，亦可部份清除以挽救生命。手术的方法有:经气管切口①部份切除癌肿，或②部份荆除或刮除，并用电烙烧灼(亦可局部冷冻)。放疗问题:局部清除气管恶性肿瘤，因不彻底，术后必播加放疗，否则短期内可以复发.使用的放射设备有:①直线加速器;②快中子;③钻60及④等。 对于复发的晚期气管癌，仍可重复部份清除以解除气管的阻塞。
三、腔内外科
近年来，多种器官的外科疾病均可通过内窥镜施行手术.同样，经纤支镜治疗气管及支气管肿瘤，亦已迅速开展.此法对早期癌的根治(及晚期癌的姑息治疗)起到一定的作用。 经纤支镜治疗气管癌可以通过①激光;②电灼及③切除.兹简述如下:
(1)激光:日本学者于十多年前已开始使用.初用于支气管原位癌，可以治愈;后又用于晚期气管、支气管癌，以解除阻塞或肺不张.常用的为ND-Yag激光亦可加COZ激光。
(2)高叔电刀:几年前，我院无大功率的激光设备，遇到晚期气管、主支气管癌引起阻塞时，尝试通过纤支镜，用高频电刀烧灼，取得满意的效果.此项技术系广医呼吸疾病研究所王贵谦副所长创用，初步结果曾于1992年10月在韩国汉城举行的第十二届亚洲太平洋地区胸科会议上交流。王氏总结了11个病例，共烧灼53次，均晚期气管、主支气痛合并阻塞者，效果甚好，在11例中，除2例转外科手术外，(一例合并气胸，一例病人因不合作，不能施行)其余均解除了阻塞或使肺复张，此法似较激光完全。我院所用的器械，一是自制的电刀，二是Olympus UES或PSD一10型，高频发生器，同时把两者连接即可。
四、人工气管现状
气管切除长度的限制一直是气管外科的难题;如切除超过限度(7cm )则无法对端吻合，但迄今仍未有理想的代用品。研制人工气管需克服三个困难:①排斥的问题。②在感染区内植入异物的问题。③气管内的细胞在代用品内壁生长问题。近几年，人工气管的研制有所进展，但未完全成功.曾经试用过的材料有以下几种: ①生物制品:猪主动脉;培养细胞的胶元素等。②金属制品:不锈钢、袒丝纲等。③塑料制品:经过多年的筛选，日本学者认为涤纶或硅胶效果较好，它可以维持15至43个月。Iked。于1993年世界肺癌学术会议上报告，使用硅胶制的人工气管共7例，5例已超过一年，仍然完好，我院一例气管中、下段癌，阻塞严重，无法作姑息切除，为了救命，切除8cm气管，用涤纶制人工血管驳接，存活8天，后因感染死亡。④人体组织:曾经有人试用的人体组织有:(a)病人本身的组织，如带蒂的肌肉及胸膜等.(b)同种异体组织:如戊二醛处理的异体气管(加病人的大纲膜包被，并经免疫抑制处理)。
诊断问题
气管因管腔较大，故肿瘤引起的阻塞症状出现较迟，加上一般医师接触此病较少，故易误诊或漏诊.气管癌完全阻塞气管腔时，可出现窒息而到医院急诊，诊断还不大困难.较难诊断的情况是:①肿瘤不大，只有咳嗽等炎性症状，或②部份阻塞气管，出现哮喘样症状而误诊为哮喘。本院气管癌病例约半数入院前误诊为哮喘，应引以为鉴。其实，气管肿瘤的诊断并不困难，比如有气管阻塞症状而胸部X片阴性者，若往上投照颈部，多可见到肿物(在侧位片上更加清楚).必要时可作颈部断层及(或)CT照片，后者还可显示局部淋巴结的转移情况。支气管镜检查对于气管肿瘤的确诊率可达90%-100%，临床有气管塞症状者均应常规作纤支镜检查及活检.我们的体会是:对气管阻塞严重者，有时金属支气管镜(硬镜)较为安全，因后者管腔较大，吸痰及供氧均较方便。
于此，再次强调:对于不典型的哮喘患者(如:体位变动而症状加重或减轻的患者，或者依照哮喘治疗无效的患者)应把气管肿瘤列入鉴别诊断。手术并发症 术前充分准备，手术细致操作，术后严格监护，可以减少手术并发症的发生。手术合并症有以下几种:
一、吻合口痰:痰的主要原因是吻合张力过大，血运欠佳或局部感染所引起，吻合口疾的死亡率仍较高。我院近100例支气管成形(袖状切除)及20余例气管隆突成形，均未发生吻合口痰。
一旦形成吻合口痊，若再次吻合，多以失败告终;有时只能于痰口下方或经疾口作气管造口术以维持呼吸，预后不良。
二、感染:由于气管成形术是污染的手术，而且术前病者多已有呼吸道感染，故术后创口，肺或胸膜腔感染容易发生处理原则是:及时的局部引流(创口，或胸膜腔)，及选用广谱有效的抗菌药物.应注意的是:近年因呼吸道致病菌的抗药性越益严重，故术后肺部感染的死亡率较高。
三、呼吸衰竭:许多患者术前已有肺功能减退，或曾有呼吸衰竭;而且气管癌又以老人居多，故术后呼吸衰竭较易发生，后者亦是术后死亡的主要原因，必需及时发现，及时治疗。
四、心力衰竭:许多高龄患者，术前已有冠心病或高血压，加上手术创伤、缺权、血容t变动、肺部感染以及呼吸衰场等影响，可于术后引起心力衰竭，必盆及时防治。
其他术后并发症有吻合口狭窄(因庙肿局部复发或肉芽增生、疤痕孪缩等引起)。此外，因吻合口感染、吻合口痰或停留气管造痰管过久，引起颈部动脉溃破大出血者亦不少见，此种合并症难以处理，死亡率很高。另一种严重合并症为肺动脉栓塞，若是肺动脉主干栓塞，可以立即死亡。
我院胸外科对气管成形术病情较重者，术毕即转呼吸病研究所的呼吸监护室，由胸内、外科医师共同处理，以策安全。此项措施，对降低死亡率，减少合并症，是有一定作用的。
小结
一、由于气管癌发病率的增多，气管外科应当相应地推广.我们体会:普胸外科医师对肺手术已较熟练者，不难掌握气管或支气管成形的技术。
二、对于气管癌的术式可采用:①根治性的气管或隆突切除成形术;若技术上达不到，亦可②作部份切除或管腔内刻除，再加上放射治疗.部分切除有其相应的适应症，不可偏废。对于晚期患者亦应采取措施(如气管切开、腔内i管等)以延长其生命。
三、气管手术成功的关键在于:Q病例的选择与判断;②精湛的麻醉;⑧细致的手术和④术后的严密监护。
四、人造气管的研制，应积极努力，争取早日成功。