房间隔缺损是心脏外科中最常见的先天性心脏病(先心病)之一｡随着介入技术的飞速发展,先心病的封堵器介入治疗具有损伤小､美观､疗效确定及术后恢复时间短等诸多优点,已成为ASD等先心病的首选治疗方式,被先心病患者广泛接受｡目前由于术前诊断不明确,未严格按照适应证选择患者､操作不当､介入技术不过关及器材质量等问题导致介入封堵后出现封堵器脱落､心脏破裂等严重并发症,需要外科手术治疗｡现回顾性分析我院应用介入方法治疗ASD失败需行外科治疗15例患者的临床资料,以期提高ASD介入封堵治疗的临床疗效与安全性,现报告如下｡
1资料与方法
1.1临床资料
术前心脏超声提示ASD直径12~30(24.6±5.4)mm,15例均为中央型(3例中央偏下型,1例多发性中央型ASD)｡2000年1月至2015年12月在我院接受ASD介入封堵失败患者15例,其中男10例,女5例,年龄5~55(36.3±17.1)岁,体重20~98(50.1±22.5)kg｡缺损上缘4~14(7.2±3.2)mm,下缘7~15(12.7±2.8)mm｡ASD介入治疗失败至外科手术时间为0.5~55.0 h｡15例患者临床资料｡分析房间隔缺损(ASD)介入封堵治疗失败原因,以期提高介入治疗成功率｡
15例ASD介入封堵失败患者,均采用全麻体外循环下心脏直视手术,取出封堵器､矫治心内畸形,术后入ICU进行监护｡15例患者术中探查ASD直径(30.6±6.7)mm,大于术前的(24.6±5.4)mm｡ASD部位为中央型6例,下腔型9例,与术前诊断符合率为40.0%(6/15)｡15例患者均成功取出封堵器,心内畸形修复完善,外科手术中开放升主动脉全部自动复跳,顺利脱机｡
术后恢复良好,无手术死亡｡外科手术治疗ASD介入封堵失败效果良好,安全可靠｡
1.2手术方法
取正中切口(12例)或右腋下弧形切口(3例)进胸,分离胸腺,切开并悬吊心包,全身肝素化,常规建立体外循环,用4-0涤纶线缝合左心耳破口｡经右房-房间隔入路,取出落入右心的封堵器,直接缝合或用补片修补缺损,探查各瓣膜组织受损及关闭情况,根据探查结果进行瓣膜修复,确定无残余漏及其他心内畸形后,排出右心气体,复跳,循环稳定后,依次拔出主动脉､腔静脉插管,逐层关胸｡术后入ICU进行密切监护｡
1.3统计学分析
采用SPSS 13.0软件进行统计分析,计量资料以(x±s)表示,采用t检验,以P<0.05为差异有统计学意义｡
2结果
15例患者均成功取出封堵器,心内畸形修复完善,外科手术中开放升主动脉后全部自动复跳,顺利脱机｡手术证实ASD介入治疗后封堵器脱落于右房6例(2例位于三尖瓣口)､主肺动脉2例､左心房及右心室流出道各1例｡术后诊断ASD部位为下腔型9例(其中1例为筛孔状),中央型6例,术前诊断与术后诊断符合率为40.0%(6/15)｡ASD介入术中测得ASD直径20~40(30.6±6.7)mm,大于术前测得(24.6±5.4)mm,差异有统计学意义(t=2.700,P=0.112)｡心脏穿孔破口位于左心耳者2例,破口直径分别为0.3 mm､1.7 mm;破口位于左心耳与右上肺静脉之间1例,破口直径为4 mm｡Ⅲ°AVB者2例均在术后10 h内逐步转为窦性心律｡15例患者ICU停留时间0.5~3.8(1.9±0.8)d｡住院时间8~15(10.2±2.7)d｡术后恢复良好,全组无死亡｡
3讨论
随着医疗技术的进步和社会经济文化水平的提高,微创技术已经成为心脏外科的发展趋势｡2001年Amplatzer封堵器在美国正式批准上市,使先心病介入治疗进入了全盛时期,成为具有适应证的先心病患者的首选治疗方法｡尽管其手术成功率较高,但仍存在封堵器脱落､心包填塞､房室传导阻滞及心脏瓣膜关闭不全等严重并发症的可能,需要外科手术进行补救性治疗｡ASD介入治疗失败后如无强大的外科保证,拖延时间较长,会造成血栓形成､封堵器取出困难､损伤周围组织等严重问题,甚至危及患者生命｡
因此,如何降低ASD患者介入失败后严重并发症的发生已成为心血管介入医师及心外科手术医师共同关注的一个焦点｡
继发孔中央型ASD是介入治疗的基本条件;术前明确的超声诊断是介入手术成功的先决条件｡熟悉心脏解剖,了解该疾病的病理生理过程,明确缺损的类型､部位､大小及与周围组织的关系是介入手术成功的关键因素｡因此,术前准确的超声诊断就显得尤为重要,可直接影响介入手术的成功率｡不同的超声科医师在心脏各切面处理不同､机械的分辨率及超声窗选择的不同,再加上ASD形状不规则都将导致对缺损位置､边缘情况的评估不准确｡
本组患者ASD部位为中央型4例,下腔型6例,术前诊断为中央型8例,中央偏下型2例,误诊率高达60.0%｡术前超声显示的ASD直径为12~30(24.6±5.4)mm,而ASD介入术中探查ASD直径为20~40(30.6±6.7)mm,明显大于术前诊断(P<0.05)｡本组4例中央型患者中2例因ASD大小与术前诊断差异较大,所选择封堵器型号不合适,导致封堵器脱落｡此外,ASD边缘距离也是封堵成功的关键因素,缺损边缘距冠状静脉窦､上下腔静脉､肺静脉及二､三尖瓣之间均应存在一定距离,且对于边缘的组织硬度也有一定要求,否则ASD边缘不足,封堵器放置不稳导致脱落｡本组1例中央型患者因下腔边缘较薄,不能保证封堵器的稳定性,导致封堵器脱落｡ASD介入封堵后血流动力学改变也是造成封堵器脱落的原因之一｡
本组1例患者ASD直径较大,左心功能偏低,右心室收缩功能代偿性增加,封堵后由于左心系统的压力增加而导致的血流动力学改变,封堵器支撑力不够造成封堵器脱落｡有学者报告[9],封堵当时及术后数天内是血流动力学不稳定时期,双侧压力变化较大,此时易导致封堵器脱落｡本组ASD患者经手术证实封堵器脱落于右心房6例,其中2例位于三尖瓣口,造成血流动力学障碍,急诊手术修补ASD及三尖瓣成形,术中探查发现封堵器造成一定程度的心脏瓣膜组织损伤;脱落于主肺动脉2例,右心室流出道1例,均导致一定程度的右室流出道梗阻症状,急诊手术处理;脱落于左心房1例,出现一过性晕厥,给予变换体位等处理｡病情稳定后急诊手术治疗,术中探查二尖瓣组织损伤,行二尖瓣瓣膜修复手术｡全组无死亡,均顺利出院｡
右心房Koch三角用以指示房室结的位置所在,为心内直视手术中的重要标志｡房室结位于Koch三角前部心内膜深面,发出希氏束,经三尖瓣进入室间隔,沿室间隔膜部后下缘前行｡在ASD介入治疗时,如封堵器型号选择过大,易造成对房室结的直接压迫,产生Ⅲ°
AVB[8-10]｡而封堵操作粗糙也同样可以损伤房室结,造成Ⅲ°AVB｡本组出现Ⅲ°AVB 2例,均在全麻体外循环下取出封堵器并行缺损修复手术,从介入治疗至外科手术时间23 h至9 d,均在外科手术后10 h内恢复窦性心律｡其原因是封堵器机械性压迫心脏传导系统所致的暂时性心律失常｡因此,熟悉传导束走行､熟练掌握操作技巧,选择合适的封堵器,能够有效降低AVB的发生率｡
心包填塞是ASD介入封堵失败后需急诊抢救性手术治疗最严重的并发症｡早期原因主要为对解剖位置的不熟悉､操作技术的不熟练及操作时欠细致､对封堵器型号选择过大等因素有关,晚期主要为封堵器磨损周围组织导致心房游离壁穿孔,封堵器边缘随心动周期做杠杆样运动,导致升主动脉穿孔｡本组3例心包填塞患者均发生于ASD封堵术后,1例为操作意外导致心脏穿孔,1例放置38 mm封堵器型号过大导致心脏组织破损;1例为放置双封堵器(分别为22 mm和14 mm)时操作技术问题｡
本组3例患者均发生于封堵早期,其由于技术操作及封堵器选择不适造成｡而封堵器相关性心脏穿孔多发生于封堵晚期｡此外,封堵治疗后左向右分流消失,右侧容量负荷减少致右侧心腔较术前缩小,增加了封堵器与心脏接触的概率,也就大大增加了晚期穿孔的风险｡ASD介入封堵术后一旦出现心包填塞征象,及时行超声心动图检查心包内情况,必要时急诊外科手术｡
心脏瓣膜关闭不全是封堵术后较严重的并发症,其发生的主要原因为:输送系统及封堵器影响瓣膜及乳头肌运动､操作技术不过关导致腱索及乳头肌损伤､封堵器磨损周围组织等｡本组1例患者手术发现Ⅲ°AVB合并TI,术中探查为在ASD介入封堵过程中损伤三尖瓣乳头肌所致｡因此,熟练介入技术,术中细致小心,动作轻柔是避免此类并发症发生的关键｡术后严密监护,一旦出现较严重的心脏瓣膜问题或心衰征象或超声提示心脏瓣膜关闭不全时,应及时进行外科手术治疗｡
综上所述,ASD介入治疗创伤小､术后恢复快､疗效肯定,在治疗掌握好适应证,规范操作流程的基础上是一种安全､有效的微创治疗方法｡但该介入方法治疗也存在出现严重并发症的可能,如出现严重并发症时应认真分析其发生原因,引起高度重视,及时采取应对措施,从而最大限度避免病情恶化,矫治心脏畸形,提高手术的安全性｡
参考文献(略)