骨盆骨折多因高能外伤所致,直肠肛管损伤是其常见合并伤,致残致死率高｡骨盆骨折类型复杂多样,并发症多,易感染,急诊处理难度较大,成为影响患者预后的重要因素｡因而,如何规避死亡风险因子成为临床研究重点｡目前,临床多从改良骨折复位手术方法探讨改善预后的措施,而对急诊处理研究较少｡而急诊处理与患者死亡率密切相关,且有效的急诊处理有助于改善预后｡因此,本研究回顾性分析我院35例骨盆骨折伴直肠肛管损伤患者病历资料,分析其死亡危险因素,并观察急诊处理措施对死亡危险因素的影响,为临床提供参考｡现报告如下｡
1资料与方法
1.1一般资料
对于污染较轻,未发生休克患者可行Ⅰ期手术室C形钳内固定､止血､彻底清创处理｡纳入2008年5月至2015年5月我院35例骨盆骨折伴直肠肛管损伤患者作为研究对象,其中男19例,女16例;年龄22~56岁,平均(43.7±10.6)岁｡根据Tile分类法:稳定型骨折(A型)4例,部分不稳定型骨折(B型)16例,不稳定型骨折(C型)15例｡合并伤:后尿道断裂14例,四肢骨折11例,小肠破裂9例,脾破裂7例,合并两种以上6例｡致伤原因:交通事故22例,重物砸伤7例,高处坠落6例;创伤严重程度评分(ISS)评分15~48分,平均(30.8±10.6)分｡
所有患者均经CT三维重建确诊,直肠肛管损伤由直肠指检确诊,排除病历资料不全和随访失联者｡
1.2急诊处理方法
1.2.1急救复苏
根据高级创伤生命支持原则,稳定生命体征,积极处理休克､大出血等严重并发症,降低死亡率｡入院后立即建立2条以上静脉通道,插入导尿管,评估患者生命体征,对已处于休克状态患者迅速交叉配血,根据患者血压和血细胞比容适当补充血容量,稳定血流动力学,对显性创面出血者及时行简单压迫止血,对盆腔大出血者采用结扎双侧髂内动脉,会阴填塞纱布压迫止血｡同时通过肛门指检､阴道检查､生命体征等资料全面评估颅脑､胸腹部伴发损伤情况,对于不明原因低血压患者,应及时行胸腔穿刺､B超及X线检查,明确胸腹腔损伤情况及骨折类型,根据检查结果准备胸腔闭式引流､开胸心脏按压或腹主动脉阻断术｡
1.2.2直肠肛管等合并伤处理
对于腹膜内直肠损伤者,修补破损直肠,采用双腔乙状结肠造瘘法,并用生理盐水灌洗造瘘口远端肠腔,行直肠后间隙引流｡对于腹膜外直肠损伤者,应及早清创,修补破损直肠,充分进行粪便转流､骶前和肛旁间隙引流｡对于肛管损伤者,若为单纯肛管损伤,行Ⅰ期缝合,设置引流管,若合并严重感染,应进行清创引流和结肠造瘘,同时配合抗生素治疗,根据病情行Ⅱ期缝合术｡对于合并有后尿道断裂､四肢骨折､脾破裂及小肠破裂等合并症患者分别行早期尿道牵引术､四肢血管修补吻合术､脾切除及小肠修补术等相关处理｡
1.3统计学方法
选用SPSS16.0统计学软件对数据进行分析和处理,计数资料以(%)表示,组间比较行χ2检验,单因素分析采用Fisher精确概率法进行,多因素分析采用Logistic回归分析法进行,以P<0.05为差异有统计学意义｡
2结果
2.1治疗结果
存活30例,死亡5例,死亡率14.29%｡其中1例因入院前转运时间过长,入院后1h死于严重颅脑外伤,3例因严重失血性休克所致的多器官功能衰竭(MOF)于入院后2 h死亡,1例因直肠周围间隙严重感染于入院后3 h死于脓毒血症｡
2.2死亡风险的单因素分析结果
经Fisher精确概率法单因素分析,ISS评分及是否休克是影响骨盆骨折伴直肠肛管损伤患者死亡率的重要因素(P<0.05)｡
2.3死亡风险因子多因素分析结果
经Logistic多因素回归分析,ISS评分与是否休克是盆骨骨折伴直肠肛管损伤的独立危险因素(P<0.05)｡
2.4急诊处理疗效
随访1年,所有患者均在术后2~4个月达到骨性愈合,根据Majeed疗效标准,优15例,良11例,可4例,优良率为86.67%(26/30)｡14例Ⅰ期闭合创面,16例经Ⅱ期植皮转移皮瓣愈合,术后2例创面感染,经引流和抗感染治疗后痊愈｡
3讨论
骨盆是由髋骨､骶骨及尾骨构成的骨性环状结构,容纳泌尿､消化､生殖等重要脏器及神经血管等结构,也是连接脊柱与下肢的桥梁｡若患者受高能量损伤而发生盆骨骨折并直肠肛管损伤,这将对胸腹腔脏器造成直接破坏,威胁患者生命｡本研究经单因素和Logistic多因素回归分析发现,ISS评分≥25分患者死亡率达55.56%,ISS评分是影响患者生存率的独立危险因素,与姜大同等研究结论相符｡殷刚等分析518例盆骨骨折患者病例资料发现ISS评分与生存率存在直线相关关系,并认为ISS评分有助于判断患者伤情,指导临床｡休克是创伤性大出血后常见的临床症状,也是反映腹部实质性脏器损伤状态的良好指标,施乾坤等认为大量补液可能加重活动性出血,因此建议在复苏抢救时应控制补液量,以保障组织灌注｡
稳定生命体征和控制出血是复苏抢救的重点,建立静脉通道,及时探查腹腔脏器,对血源进行判断,通过各种方式进行止血是稳定生命体征的关键｡对于盆腔大出血患者行结扎双侧髂内动脉术,不仅能获得满意的止血效果,还可一并处理直肠损伤和合并伤,提高抢救成功率｡
本研究中共11例盆腔大出血致出血性休克患者,经结扎双侧髂内动脉,8例获救｡孙柏山等建议CAT成像有助于快速准确诊断,指导抢救方案的制定,减少出血量｡恢复骨盆稳定性有助于避免骨盆结构不稳定所致的二次损伤,是盆骨骨折后降低出血风险,减少合并伤,避免出血性休克的重要步骤｡覃开兵等认为早期恢复骨盆稳定性还能有效减少骨盆畸形,有助于防止术后性功能障碍,改善预后｡本研究中对未发生休克的14例患者行Ⅰ期内固定术,恢复良好,术后未发生感染等并发症｡
骨盆骨折断端移位是直肠肛管损伤的主要原因,应重视直肠指诊,避免漏诊,早期进行乙状结肠造瘘和引流,保持创面清洁,防治继发感染,对降低死亡率具有重要意义｡有研究显示,因直肠肛管处理不当所致继发感染和并发症是术后死亡的高危因素｡
此外,重视创面处理能有效防止感染,降低死亡率｡由血肿感染诱发的MOF是盆骨骨折主要死亡原因之一,本研究中有1例患者因直肠间隙感染死于脓毒血症｡因此,有效清创､尽早行结肠造瘘及持续抗生素治疗是修复创面､控制感染的关键｡此外,本研究重视后尿路断裂､四肢骨折､脾破裂等相关合并伤的处理,能避免严重创伤和失血性休克所致不良后果,防止病情进展｡田宋君等还主张应重视尿道损伤,早期导尿失败是尿道损伤的危险信号,应及时行膀胱造瘘,同时给予全身支持治疗,降低感染率｡
综上所述,ISS评分与是否休克是影响盆骨骨折伴直肠肛管损伤患者死亡率的独立危险因素,及时进行有效复苏抢救,并处理直肠肛管并合并伤,控制出血和感染对降低死亡率具有重要意义｡
参考文献(略)