临床上常表现为月经量减少或继发闭经､不孕等｡子宫腔粘连是妇科领域研究的热点及难点,多于吸宫或刮宫后发生,子宫内膜结核､严重的子宫腔内感染､子宫黏膜下肌瘤摘除或剖宫产手术等,都可损伤子宫内膜,导致宫腔粘连的发生｡目前,由于人工流产或妇科炎症等因素不断增多,宫腔粘连的发病率呈明显上升趋势,本病的诊断并不困难,但尚无理想的防治方法｡术后预防宫腔再粘连形成是治疗成功的关键和难点｡本院对术后采用中医药疗法进行干预,并配合西药人工周期治疗,以探索中医药在宫腔粘连中的更有效的治疗方法,现报道如下｡
1临床资料
1.1一般资料
观察病例2015—2016年本院住院经宫腔镜检查诊断为宫腔粘连的患者,均有刮宫史,共60例｡随机分为2组,各30例｡治疗组30例,年龄25~40岁,2次以上刮宫史20例;轻度粘连14例,中度粘连12例,重度粘连4例,平均积分(6.72±1.48)分｡对照组30例,年龄24~45岁,2次以上刮宫史18例;轻度粘连15例,中度粘连10例,重度粘连5例,平均积分(6.33±1.72)分｡2组一般资料经统计学处理,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性｡
1.2中医诊断标准
参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》､《中医妇科学》中月经过少诊断标准｡中医辨证符合肾虚型及血瘀型,症见:人流术后经血量渐少,或点滴即净,甚或月经停闭不行,色紫黯,有血块｡伴小腹胀痛,腰膝酸软,头晕耳鸣,健忘或经前乳胀,神疲乏力,面色不华,舌质淡黯或淡红,或有瘀斑､瘀点,脉弦细或沉涩｡
1.3西医诊断标准
参照《妇产科学》､《中华妇产科学》及《现代宫腔镜诊断治疗学》拟定:①流产､诊刮术､子宫肌瘤摘除术等宫腔操作史或宫腔感染史;②宫腔操作术后出现月经过少､稀发,继发性闭经;或有流产､不孕;或伴有周期性下腹痛､肛门坠胀;③查体:伴或不伴下腹压痛/反跳痛;④妇科检查:宫颈举痛或摇摆痛;宫体正常大小或饱满,有压痛:宫旁组织轻度增厚或正常:⑤闭经者尿人绒毛膜促性腺激素(H CG)检测(-);⑥性激素水平测定正常;⑦超声宫腔内膜线不规则,或内膜菲薄,回声紊乱或有液性暗区;⑧宫腔镜检见宫腔内粘连影像｡
1.4排除标准
①宫腔粘连合并生殖器结核者;②乳腺钼靶或乳腺彩超提示明显乳腺增生者;③严重的心､肝､肾及造血系统疾病患者｡
2治疗方法
选择月经干净后3~7天子宫内膜增生早期,采用静脉全麻,在B超监视下于宫腔镜下行IU A分解术｡术后在宫腔内置入宫内节育器(IU D),常规使用抗生素3~5天预防感染｡
2.1对照组
行宫腔镜下粘连分解术并置入IU A,术后第1天(下一周期在月经第5天)开始服用戊酸雌二醇(补佳乐)2 m g/次,每天2次,连服21天后停药;地屈孕酮(达芙通)10 m g/次,每天2次,术后第14天开始加服(后7天),连服7天后停药,此为1疗程｡有月经者于出血第5天开始服下一周期,无月经者停药7天后开始服下一周期｡按上述方法治疗3个疗程｡
2.2治疗组
在对照组治疗基础上,术后第1天(下一周期在月经第5天)始服用仙子益真胶囊[又称益真2号,广东省中医院院内制剂,批号:(99)穗卫医制(省)字第B-033号,由熟地黄､女贞子､旱莲草､川断､菟丝子､淫羊藿､鸡血藤等组成,经精制加工提取制成颗粒装胶囊,每粒含生药1.65 g],每次4粒,每天3次;术后或月经第14天开始开始加服仙芪益真胶囊[又称益真1号,广东省中医院院内制剂,批号:(99)穗卫医制(省)字第B-032号,由巴戟天､淫羊藿､黄芪､当归､肉苁蓉､枸杞子等组成,经精制加工提取制成颗粒胶囊,每粒含生药1.09 g],每次3粒,每天3次｡2种胶囊交替口服,直至下次月经来潮或无月经者连续服21天并停药7天后开始服下1周期｡治疗1个月经周期为1疗程,3疗程后停药｡注意服用中西药时应间隔0.5 h｡
3评分标准与统计学方法
3.1 IUA评分
粘连<1/3记1分;粘连1/3~2/3记2分;粘连>2/3记4分｡粘连类型:菲薄,记1分;菲薄及致密相间,记2分;致密,记4分｡月经状况:正常记0分;经量减少记2分;闭经记4分｡分级标准:轻度1~4分,中度5~8分,重度9~12分｡
3.2统计学方法
运用SPSS17.0统计学软件分析,计量资料以(x±s)表示,行t检验;计数资料以(%)表示,行χ2检验;等级资料采用秩和检验｡
4疗效标准与治疗结果
4.1综合疗效标准
参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》及《中医病证诊断疗效标准》拟定｡痊愈:月经周期,经量､经色及经质恢复正常,无周期性少腹痛,宫腔无粘连;显效:月经周期大致恢复,经量稍少,经色及经质基本正常,偶有或无周期性少腹痛,宫腔基本无粘连;有效:闭经者月经来潮,月经过少者,经量有所增加,经色及经质有所改善,周期性少腹痛有所改善,宫腔粘连有所改善:无效:闭经者仍无月经来潮,月经过少者经量无增加,周期性少腹痛无改善,宫腔粘连情况同前,甚或加重｡
4.2宫腔粘连疗效标准
参照美国生殖协会及N asr等提出的评分系统拟定｡痊愈:宫腔无粘连,宫腔粘连疗效指数≥95%;显效:宫腔基本无粘连,宫腔粘连疗效指数70%;有效:宫腔粘连有所改善,宫腔粘连疗效指数≥30%;无效:宫腔粘连情况同前,甚或加重,宫腔粘连疗效指数<30%｡宫腔粘连疗效指数=[(治疗前积分一治疗后积分)/治疗前积分]×100%｡随访患者3~12月,详细记录患者月经改善,受孕及妊娠结局｡疗效评定标准宫腔形态恢复正常,月经量由无到有或由少到多｡
4.3 2组治疗前后月经有效恢复､宫腔再粘连､术后妊娠比较
月经有效恢复率治疗组93.3%,对照组63.3%,2组比较,差异有统计学意义(P<0.05);宫腔再粘连率治疗组10.0%,对照组40.0%,2组比较,差异有统计学意义(P<0.05);术后妊娠率治疗组53.3%,对照组23.3%,2组比较,差异有统计学意义(P<0.05)｡
4.4 2组治疗前后IUA评分比较
2组治疗后IU A评分均有下降,与本组治疗前比较,差异有统计学意义(P<0.05);治疗组评分下降幅度大于对照组,与对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05)｡
4.5 2组综合临床疗效比较
经秩和检验,2组疗效比较,差异有统计学意义(P<0.05)｡
5讨论
本研究以补肾活血法联合激素人工周期(补佳乐､达芙通序贯)干预IU A术后患者以预防复发及促进月经恢复,提高妊娠率｡规律的月经周期是子宫内膜恢复的主要体现之一,并且是改善妊娠的基础,通过治疗发现,病程较短､宫腔粘连轻度､月经过少的患者治疗效果较好,且中西药治疗组的疗效好于西药对照组,在月经恢复方面两者比较有显著性差异｡目前对于IU A分离术后国内外很多学者提出了不同的防粘连方法,如IU A分解术后应用球囊加玻璃酸钠预防再粘连等,但目前有关中药预防IU A术后宫腔粘连的报道及中医药研究甚少｡
补肾活血方以选用广东省名老中医李丽芸教授的经验方——仙子益真胶囊､仙芪益真胶囊｡中医学认为,IU A的主要病机特点是肾虚血瘀,治疗当予补肾活血化瘀为大法｡本研究中的补肾活血方之仙子益真胶囊､仙芪益真胶囊正是基于上述病机而组成｡
仙子益真胶囊由川断､菟丝子､淫羊藿､鸡血藤､熟地黄､女贞子､旱莲草等组成,方中取川断补肾暖腰膝;鸡血藤补血活血,通经活络;熟地黄合二至丸滋阴补肾,填精益髓;菟丝子､淫羊藿温肾壮阳,补阳益阴,使其“阴得阳升而泉源不竭”,从而达到调理冲任助孕之效｡仙芪益真胶囊以淫羊藿､巴戟天温补肾阳暖煦胞宫;当归养血活血,使祛邪而不伤正,化瘀而不伤血;黄芪､枸杞子､续断益气养血,补阴摄阳,使其“阳得阴助而生化无穷”｡
临床上仙子益真胶囊和仙芪益真胶囊序贯应用,共奏温肾助阳,益精养血活血,调经种子之功｡该法顺应卵巢周期性变化规律和肾中阴阳消长变化,根据月经周期不同阶段针对性用药,促进肾中阴阳平衡及其协调转化,在治疗的同时调整了肾-天癸-冲任-胞宫轴,使精血充沛,气血旺盛,有利于子宫内膜的生长与修复,促进正常月经的恢复,用于治疗宫腔粘连,具有扶正化瘀的综合作用｡临床实践证明补肾活血法序贯用于IU A术后的治疗,能减轻了病人症状,有效修复子宫内膜,降低复发率,恢复月经情况,从而提高妊娠率,其有效性及安全性得到验证,值得临床推广应用｡
[参考文献](略)