1文献综述
全科医生是首诊制的基础,也是双向转诊制度的重要保障｡在英美等发达国家,居民的初级医疗需求均由“社区医生”或“家庭医生”满足,这类在较小范围内的全能型医疗服务提供者就是全科医生｡我国全科医生的发展已有十余年的历史,在取得较大成绩的同时,也暴露出许多问题,对这些问题的讨论已反映在许多文献,特别是基层全科医疗工作者撰写的文献中｡
对于目前全科医生和全科医学发展存在的问题,一些学者从宏观的角度来进行分析｡中华医院管理学会社区卫生服务分会常委兼人力资源学组组长郭清指出:全科医学人才不足､从业人员素质不高是制约社区卫生服务进一部发展的瓶颈,同时,大专院校对于全科医师的培养也跟不上基层医疗护理的需求｡除培养机制外,与全科医生有关的其他机制的问题也在一些学者的文献中表现出来:陈天辉等对这些机制性问题进行了较为全面的分析,他们认为,全科医生的准入机制､补偿机制､规范认定机制都存在不同程度的问题,如缺少规范化的准入标准以及相关的法律法规､缺少长远的全科医学发展计划与配套政策､缺乏可操作的全科医生职称制度等｡
另外,也有学者和全科医疗工作者从微观入手,具体分析全科医生发展某一具体过程中存在的问题｡线福华等分析了全科医生培养模式中存在的问题,认为当前全科医生的培养模式中,缺乏统一标准的全科医生培养基地,尤其是临床基地和基层实践基地;卫生行政系统和高等医学院校两个全科医生培养模式也存在考核､师资上的差异｡杨政雄[4]也指出,碎片化的培养模式导致了全科医生“层次不一样,水平参差不齐,职称也不一”的现状,以及真正能够履行全科医疗职责的全科医生极为匮乏｡
2广东省Y市全科医生的现状
广东省作为一个经济发达､社会与卫生事业的建设较为完善的省份,对本地区全科医生的培养､配置都有较为完善的规定｡而作为一个县级市,Y市拥有与同级别县市相比更为优异的医疗资源,因此笔者选择Y市作为此次的调查地点｡2015年7月,笔者对Y市的两大公立医院——市人民医院和市中医院,以及若干社区医院的部分全科医生进行了采访,本文所描述的全科医生发展现状就建立在这些访谈的基础上｡
2.1全科医生的配置与工作
Y市的全科医生在社区层次的配置较为完善,每个社区卫生服务中心都有数名全科医生,分别是:城北六名,城南三名,城西和城中六名至七名,其中城南还有全科护士七名｡然而,全科医生在村镇卫生服务站并没有得到全面落实,乡卫生站并没有配置全科医生,也没有开始进行全科医生的培训｡
全科医生的职能较广,不仅负责社区卫生服务中心的会诊工作､24小时候诊,还需开展对有需要的病人进行回访､上门护理,进行社区的诊断､干预､健康讲座等工作｡然而,全科医生的实际待遇是与专科医生一致的,并没有因其工作量大､工作内容复杂而有适当提高｡从访谈结果来看,全科医生培训的名额过少,各社区卫生服务中心每年只有一至两个接受全科医生培训的名额,这导致了全科医生的更新速度极为缓慢,而各社区卫生服务中心对全科医生的需求都很大,这就产生了全科医生在基层医疗卫生服务中“供不应求”的现象｡为此,基层医疗卫生服务中心就会采取一些增加全科医生工作频次或直接提高工作量的做法,如在采访过程中,城南社区卫生服务中心的李护士长就反映当社区人手不够时,人民医院住院部就会调派全科医生来社区进行工作｡
2.2全科医生的培养
目前,我国注册的全科医生仅有两千多人,这是因为全科医生的培养时间长､成本大｡我国全科医生的培养有两种途径:一是先在高等医学院进行专业学习,其后到基层医院或社区卫生服务中心进行工作与临床实践,根据时间的不同有5+3､5+2或3+2､2+3等模式;二是在职医生转为全科医生,这就需要专科医生经过专业的全科医生培训,包括理论知识的学习与全科医学的临床实践,其后再进行统一考考,通过后才拥有全科医生的资格｡
2009年3月,我国开始培养第一批全科医生,Y市则从2010年开始落实这一政策｡根据国家卫计委下发的文件,每个省要先培养一批拥有培训资格的全科医生骨干｡广东省第一批全科医生的培养分为理论培养和临床培养两大块,理论培养是在网上进行资料的学习与考察｡Y市城南社区和信善社区的社区医疗服务中心各有一名医生参加了培训,这两名医生在取得全科医生资格与培训资质后返回Y市培训本市范围内的全科医生｡Y市第一届全科医生进行了10个月的学习,从2009年一直持续到2010年,并在2010年2月1日取得了资格证书｡
总地来看,基层全科医生的培养窗口狭窄､培养软硬件缺乏是笔者在本次调查中发现的阻碍全科医生高效培养的主要因素｡首先,基层行政区由于各方面的限制,常常无法满足在本行政区域内进行全科医生的培养｡在Y市,只有城南社区医疗服务中心申请了广东省社区示范基地,拥有培养全科医生的资格,因此从第二届开始,Y市的全科医生培训中理论课的学习就被安排到了Y市上一级的地级市Q市进行,Y市人民医院和各社区医疗卫生服务中心则仅作为实习基地｡另外,基层医疗硬件条件的欠缺也从加剧全科医生培养碎片化的角度阻碍了全科医生的高效培养:“许多社区卫生服务中心现有基础设施只能满足患者的基本需求,仅有少数能完全满足需求”,这种现象不但不利于患者得到有效的治疗与护理,而且对全科医生真正发挥其作用,以及全科医生有效进行临床实践也产生了较大的影响｡
其次,培养条件的不足直接导致了基层行政区全科医生的培养窗口十分狭窄｡根据Y市各社区卫生服务中心的多位主任反映,近年来Y市给各社区卫生服务中心提供的全科医生培养名额只有一到两名,而城南､城北社区卫生服务中心甚至已经两年没有培训名额｡另外,基层群众对全科医生的需求不断上升｡据医护人员反映,社区医疗服务的需求正在逐年增加,对全科医生的需求也越来越大,社区医疗服务中心普遍希望能有更多的全科医生投入社区进行工作｡然而,狭窄的培养窗口直接导致了基层行政区全科医生培养的速率远远落后于对全科医生的需求,使得基层全科医生只能在一种接近于萎缩的状态下运行,更谈不上平衡医疗资源､缓解医疗服务提供压力紧张的现状｡
2.3全科医生的潜在供需市场
当前我国全科医生的工资待遇并不高,但全科医生及全科医疗事业具有极高的发展潜力与发展空间,这个判断主要是从对全科医学市场供需两方面的情况进行分析中得出的｡从供给的情况来看,全科医生潜在人才储备库较为庞大,高等医学院的毕业生以及正在从事医疗卫生工作的医生都可以通过多种途径成为全科医生;另外,从对Y市各个社区卫生服务中心以及Y市两所中心医院的医生的访谈结果来看,大多数医生对于医疗卫生事业具有较强的责任心,愿意为社区人民提供更好的医疗卫生服务;另外,由于现有全科医生数量较少,我国卫生行政部门已相继出台了一些的一全科医生为对象的鼓励性政策,这也从客观上提升了全科医生未来的发展潜力｡
前文已有提及,目前我国社会尤其是基层对于全科医生的需求极为旺盛｡在“家庭养老”“社区养老”等养老方式以及我国医疗保障制度的推进下,基层越来越倾向于在本区域内得到便捷､高效的医疗资源配给,而全科医生作为受政治的基础条件,其从一开始就以服务基层､满足以社区为基本单位的基层医疗需求为主要目标,因此全科医生毋庸置疑地成为了基层医疗服务需求的主要对象｡在不断增强的基层医疗服务需求之下,全科医生的受重视程度也将与之呈正相关增长｡
3全科医生的发展建议
目前,阻碍全科医生和全科医学发展的主要因素可以分为两大块:主体因素和客体(环境)因素｡主体因素是指全科医生,以及与全科医生相关的管理､服务等机构方面软硬件条件的欠缺所产生的阻碍因素;客体(环境)因素是指目前我国整个医疗卫生制度､相关政策以及相关的社会环境所引发的阻碍因素｡因此,为促进全科医生与全科医学的良性发展,有关部门应从这两方面入手,改善全科医生的软硬件条件,促进全科医生的积极性｡
3.1基于主体因素的建议
当前,制约我国全科医生发展的最大因素是全科医生的入口狭窄､培养乏力,因此必须扩大全科医生的培养途径､缩短培养周期｡从当前我国全科医生的培养途径来看,经由高等医学院毕业成为全科医生的比例较低,因此,应当重点扶持高等医学院和综合型大学医学院的全科医学专业,扩大全科医生的培养窗口､培养质量｡另外,除考虑在高等医学院校建立全科医学学科外,“在医学生课程中应增加全科医学的教学内容,并在毕业后教育(研究生教育和住院医师培训)中探索建立全科学专业学位”｡
当然,在制定全科医生的培养规模､培养内容等具体培养政策时,应当进行科学､系统的分析与论证｡是全科医生的待遇问题｡根据激励理论,员工是否受到激励取决于“激励效价”与“可获得性”两个变量,员工受到的激励水平等于激励效价与可获得性的乘积,在激励效价一定的情况下,可获得性越高,员工受到的激励效果就越强｡从目前来看,我国卫生行政部门对于全科医生已经出台了一套较为具体､完备的优惠与晋升通道､职业发展方面的制度规范｡然而在实际操作层面,由于我国情况的复杂性与多样性,各地将这套制度规范落实到实践中去的程度也存在较大的差异｡Y市虽然是卫计规划的全科医生及其待遇制度的试点地之一,但由于其经济较不发达､城市化水平不高等原因,Y市一直没有将其完全落实,这就使得Y市全科医生的工作积极性无法达到全科医生待遇制度的顶层设计阶段所预期达到的程度｡
鉴于这一点,我国应当在宏观上继续坚持以经济建设为中心,为保障全科医生的待遇提供坚实的物质基础;我国还应当继续保持对公共卫生事业的重视程度,加大公共卫生投入,通过法律､经济的手段保证全科医疗事业的快速的发展｡在具体的政策执行方面,如果地方政府与相关部门由于客观条件的限制无法将政策所规定的待遇进行落实,应当以规划的方式拟定一个时间区间,在此时间区间内逐步推进全科医生待遇的落实工作｡
是全科医生的管理问题｡全科医生的社区医疗服务工作有治疗､康复､护理､宣传教育等,既包括了传统的医疗事业,又涉及新兴的护理等事业,因此卫生行政部门､社会保障行政部门､民政部门都有可能在全科医生进行工每个省要先培养一批拥有培训资格的全科医生骨干｡广东省第一批全科医生的培养分为理论培养和临床培养两大块,理论培养是在网上进行资料的学习与考察｡Y市城南社区和信善社区的社区医疗服务中心各有一名医生参加了培训,这两名医生在取得全科医生资格与培训资质后返回Y市培训本市范围内的全科医生｡Y市第一届全科医生进行了10个月的学习,从2009年一直持续到2010年,并在2010年2月1日取得了资格证书｡
总地来看,基层全科医生的培养窗口狭窄､培养软硬件缺乏是笔者在本次调查中发现的阻碍全科医生高效培养的主要因素｡首先,基层行政区由于各方面的限制,常常无法满足在本行政区域内进行全科医生的培养｡在Y市,只有城南社区医疗服务中心申请了广东省社区示范基地,拥有培养全科医生的资格,因此从第二届开始,Y市的全科医生培训中理论课的学习就被安排到了Y市上一级的地级市Q市进行,Y市人民医院和各社区医疗卫生服务中心则仅作为实习基地｡另外,基层医疗硬件条件的欠缺也从加剧全科医生培养碎片化的角度阻碍了全科医生的高效培养:“许多社区卫生服务中心现有基础设施只能满足患者的基本需求,仅有少数能完全满足需求”,这种现象不但不利于患者得到有效的治疗与护理,而且对全科医生真正发挥其作用,以及全科医生有效进行临床实践也产生了较大的影响｡
其次,培养条件的不足直接导致了基层行政区全科医生的培养窗口十分狭窄｡根据Y市各社区卫生服务中心的多位主任反映,近年来Y市给各社区卫生服务中心提供的全科医生培养名额只有一到两名,而城南､城北社区卫生服务中心甚至已经两年没有培训名额｡另外,基层群众对全科医生的需求不断上升｡据医护人员反映,社区医疗服务的需求正在逐年增加,对全科医生的需求也越来越大,社区医疗服务中心普遍希望能有更多的全科医生投入社区进行工作｡然而,狭窄的培养窗口直接导致了基层行政区全科医生培养的速率远远落后于对全科医生的需求,使得基层全科医生只能在一种接近于萎缩的状态下运行,更谈不上平衡医疗资源､缓解医疗服务提供压力紧张的现状｡
3.2基于客体因素的建议
相对于主体因素,客体(环境)由于具有外延的广泛性与多元性,其复杂程度远甚于主体因素｡因此,基于客体因素的建议只能通过一种宏观的､规划性的话语来表达｡全科医疗作为我国医疗卫生事业的一部分,其政策､目标､规划必然要服从于整体,并在整体医疗环境的推动下发展｡然而,目前我国医疗卫生事业存在着较大的问题:公平与效率､政府与市场､基本卫生服务范围､公立医疗体系规模等问题度需要进一步深化医疗体制改革才能得到改善;另外,我国重视专科胜于重视全科,重视而不重视宏观,重视政策制定而不重视政策执行,这就导致我国全科医疗和全科医生的发展不仅晚于发达国家,而且在发展过程中也存在各种各样的障碍｡对于整体医疗卫生事业局限性对全科医生､全科医学发展产生的阻碍,还需对症下药:一方面,应当“明确医疗卫生的基本目标定位､将发挥政府主导作用与发挥市场作用有机结合起来,并针对不同层次和范围的医疗卫生服务,实行不同的保障和组织方式”｡
另一方面,应当在整体的医疗卫生规划中将全科医疗事业列入发展重点,配给与目前我国全科医学事业发展相适应的资源,营造有利于全科医学发展的环境｡
笔者在调查中发现,Y市人民医院､中医院这两所中心医院患者数量过多的一个重要原因是患者的心态与意识｡在采访中,许多患者在被问及为何不选择社区医疗卫生服务中心作为首诊医疗机构时,都将“不信任社区医疗卫生服务中心的软硬件设施”作为一个重要的因素,患者宁可花费大量的时间与精力获取前往中心医院就诊的机会,也不选择前往更为方便且实际上能够满足患者需求的社区医疗卫生服务中心｡显然,这是由于信息不对称所造成的患者选择的低效率,也会导致以社区为工作重点的全科医生无法发挥其最大的效用｡
要改变这一现象,卫生行政部门､医疗系统､民政部门应当进行广泛的宣传,并配合一些政策手段,如出台优惠措施鼓励患者前往社区医疗卫生服务中心､要求前往中心医院时应当由社区医疗卫生服务中心的就诊证明等,逐渐使患者建立起对社区医疗卫生服务中心的信心,在促进医疗资源合理配置的同时充分发挥全科医生的作用｡
另外,通过立法的手段对全科医疗及全科医生进行管理､引导也是十分必要的｡目前我国缺乏专门的以全科医生为对象的法律法规体系,这就使通过一种常就地作用于全科医生的指导性手段失去了参考依据,而在充分调查全科医生实际运行情况基础上,制定相关的法律或行政法规,有助于在当前全科医生及全科医学定位较为模糊的情况下对全科医学事业进行一定程度的规制｡
4结论:市场化背景下的全科医生
我国目前正在进行的事业单位改革将医院划入“公益类”事业单位,包括“公共卫生”与“卫生服务站”,即公立医院与社区卫生服务中心,其经费由政府全额或部分拨付｡从外部性的角度来看,由于医疗卫生事业具有极强的正外部性,政府应通过经济手段对其进行扶持;另外,在社会主义市场经济日益发展的背景下,医疗卫生事业也应当适当发挥市场的积极性,允许私人､社会团体设立医院和卫生服务站,形成公､私医疗事业平等共存､良性竞争的局面｡
对于全科医生来说,允许私营医院､卫生服务站培养并配置全科医生具有充分利用资源的作用:私营医院､卫生服务站的规模一般比公立医院小,主要服务对象为社区､村镇等小型居民聚居区,而全科医生及全科医疗事业的初衷正是为基层医疗卫生服务而设立的,这与私营医院､卫生服务站的运作情况契合｡在各行各业都越来越走向市场化的今天,全科医生与全科医学事业的部分市场化(培训､分配等)是有助于这一领域的发展的;当然,为了避免全科医生这一稀缺资源由于市场调节的自发性而呈现集中的趋势,政府､公立医院应当进行必要的调解,保证全科医生在基层的分布｡
然而总体来说,我国全科医生和全科医学事业正处在起步阶段,具体的发展方向还没有最终确定,政策框架也还没有形成一套稳定的体系｡Y市作为全科医生制度的试点地区,其显示出的全科医生的价值以及所暴露出的问题,应当引起卫生行政等部门的高度重视｡卫生行政部门应当充分吸收Y市全科医生运行过程中的有益于医疗资源合理分配､扩大基层群众获得便捷医疗卫生服务的途径的因素,吸取由于资源与社会情况的限制而无法发挥最大效用的教训,制定全科医生发展的长效战略,并不断根据实际情况的变化修正全科医生的发展模式,从而为全科医生在我国的发展保驾护航｡
参考文献:(略)