合并HIV感染时,梅毒的临床体征及血液检查方面表现更为复杂｡本院自2008年8月-2011年8月共收治神经梅毒合并HIV感染6例,对其临床资料分析｡梅毒发病率有上升趋势,神经梅毒也屡有报道,且极易误诊,延误治疗时机,对患者带来疾苦,如不及时诊治,可能带来严重后果｡报告如下;
1临床资料
1.1一般资料
6例患者均为男性,年龄32~72岁,其中5例为男性同性恋患者,1例为异性接触感染｡发现感染梅毒时间15d~5年｡2例患者梅毒感染发生在HIV感染之前,2例发生在HIV感染之后,另2例不能确定梅毒与HIV感染的先后顺序｡2例患者在确诊神经梅毒前已开始HAART(高效抗逆转录病毒治疗)治疗｡
1.2临床表现
2例以头痛为首发症状出现,其中1例有二期梅毒疹,另1例有Babinski征(+)｡1例患者3年内出现2次硬下疳均经过苄星青霉素治疗消退,3例患者在梅毒的治疗随访中出现反复的RPR(快速血浆反应素试验)滴度升高或治疗后不下降｡2例入院查体发现明显的二期梅毒疹｡3例入院时无任何临床表现｡均否认既往高血压､冠心病､糖尿病史,否认其他传染病史,否认手术及外伤史及药物过敏史｡HIV/AIDS感染的临床分期:无症状期5例,CD4计数在200~477个/μL,艾滋病期1例,CD4计数为28个/μL,且均无其他机会性感染及肿瘤｡
1.3辅助检查
6例患者均行血常规､生化及肝肾功能等住院常规检查,均行腰穿取脑脊液做常规､生化及RPR(快速血浆反应素试验)和TPPA(梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验)检查,2例患者行影像学检查结果异常,均提示颅内占位性病变｡患者梅毒血清学检查TPPA均为阳性,RPR滴度从1∶4到1∶128不等｡脑脊液检查:外观无色透明,革兰氏染色､抗酸染色､墨汁染色均正常,脑脊液压力､及其他化验结果｡
1.4治疗经过
入院脑脊液检查确诊神经梅毒后予水剂青霉素治疗及苄星青霉素治疗,治疗后症状明显好转,2例症状性神经梅毒症状明显缓解,其中1例患者6个月后出现症状性癫痫发作,RPR治疗7个月后转阴,1年后复查仍为阴性,另1例RPR由1∶4降至1∶2｡无症状神经梅毒1例患者因青霉素皮试阳性,自动出院,失访,其余3例血清RPR滴度3~6个月有4倍下降,随访中｡
2讨论
梅毒螺旋体几乎可以在梅毒感染后的任何时期侵入神经系统,并可能发展为神经梅毒｡神经梅毒是梅毒螺旋体侵犯中枢神经系统而导致的神经系统功能障碍｡是一种慢性的性传播疾病｡神经梅毒大致可分为无症状神经梅毒､脑脊膜梅毒､脑膜血管梅毒､脑实质梅毒(麻痹性痴呆和脊髓痨)和树胶样肿性神经梅毒等｡当神经梅毒合并HIV感染时,不仅梅毒的病程和临床表现会发生改变,神经梅毒的发病率也会增高｡研究表明,在未经治疗的HIV阳性梅毒患者中,神经梅毒发生率为23.5%,而在HIV阴性梅毒患者中约为10%｡
神经梅毒树胶样肿型在近几年国内外有所报道,且较易被误诊,首发症状以头痛､癫痫多见,影像学表现颅内占位性病变,可以单发或多发病灶,近几年单发较大病灶增多,CT检查及脑脊液检查可做出诊断,驱梅治疗后神经症状和影像学检查可明显改善｡
笔者临床上诊断2例树胶样肿型神经梅毒,在外院均误诊为脑部肿瘤,经过头MR及血清抗体及脑脊液检查进一步检查确诊为脑树胶样肿,并且经过正规驱梅治疗后,颅内占位明显缩小,患者症状消失,从而进一步证明神经梅毒树胶样肿｡HIV既可直接感染或通过免疫抑制后造成机会感染或肿瘤来影响中枢神经系统｡
HIV感染可能引起脑脊液白细胞或蛋白升高,也可引起HIV原发性脑病,脑脊液检查白细胞正常甚至减少,而脑脊液中总蛋白及白蛋白浓度可轻度升高,因此神经梅毒合并HIV感染时,试验室检查表现更为复杂,近几年有学者发现检测脑脊液CXCL2,CXCL13对HIV阳性神经梅毒的诊断及疗效评估有一定的价值｡
另外本病应与弓形虫病､原发性中枢神经系统淋巴瘤､胶质瘤､脑膜瘤等鉴别,树胶肿病灶可出现在脑组织任何部位,如后颅窝､脑桥､中脑､桥小脑角､胼胝体或大脑凸面等,影像检查可见病变呈单发或多发,CT扫描显示为低或等密度区可有环状强化,MRT1W1呈低或等信号､T2W1呈高信号病灶,增强后有结节样或环状强化｡但这些影像学表现与颅内的其他占位性病变,如胶质瘤､转移瘤､结核瘤､肉瘤和真菌感染等相似,不具有特征性,鉴别困难｡
另外随访中除观察试验室指标及临床症状的反复外,也应注意其他并发症的发生,其中1例患者树胶样肿型神经梅毒,经水剂青霉素及苄星青霉素治疗后7个月后血清RPR转阴,从试验室检查方面分析较为成功,但本例患者在随访中出现癫痫发作｡因此,对这类患者在治疗随访中应加以注意｡
无症状神经梅毒是其中损害最轻的一种类型,是梅毒感染中枢神经系统尚未形成病变或者已经形成较小的病变,但仍能代偿,患者无神经精神症状｡因患者脑脊液出现异常,但无临床症状和体征,故脑脊液检查对本病的诊断具有决定性,对可疑患者进行脑脊液检查,可以早期发现无症状神经梅毒｡
本观察6例患者中,4例为无症状神经梅毒,且均为MSM人群,均在经过苄星青霉素足量､足疗程驱梅治疗随访中发现RPR不降或反复,行脑脊液检查而确诊｡杨日东等研究表明23.19%的血RPR持续阳性梅毒患者脑脊液可检出梅毒抗体,一般在患梅毒后1~1.5年时,CSF异常发生率最高,未经治疗的无症状神经梅毒23~87%可发展为临床神经梅毒｡2008年完成的我国61个城市调查结果发现,MSM梅毒发病率高达11.9%,梅毒和HIV混合感染率达9.1%,且主要发生在性活跃的青壮年｡
梅毒与HIV有共同的传播途径和高危人群,在临床工作中应注意梅毒与HIV合并感染的情况｡如是HIV感染人群合并梅毒,在正规驱梅治疗的同时,更应密切随访,必要时行脑脊液检查,以免延误诊治,如是梅毒患者,应筛查是否合并HIV感染｡梅毒患者在随访中需排除神经梅毒时,Thurnheer等统计发现,在实际临床工作中,只有35%的患者接受了医生有关脑脊液检查的建议｡
Choe等对70例未经治疗的潜伏梅毒患者进行腰椎穿刺检查,发现有57例(81%)患者脑脊液异常,其中在血清RPR滴度<1∶16时,神经梅毒的发生率约为6.2%｡本研究中4例无症状神经梅毒患者脑脊液白细胞计数均出现异常,2例出现颅压不同程度升高,2例出现脑脊液蛋白浓度异常,这表明患者虽然表现为无症状,但神经系统可能已经出现病变,病变轻微或神经系统的代偿功能等患者而未表现出临床症状｡
梅毒合并HIV感染,临床表现复杂,血清学抗体可能会出现假阴性或异常升高｡本研究中2例合并二期梅毒,即二期梅毒合并神经梅毒｡其中1例为脑树胶样肿｡从患者病史分析1例患者可能出现了反复性硬下疳,可能与患者为高危人群,梅毒反复感染有关,而与复发性硬下疳不同,后者多因治疗不彻底所致,临床罕见｡
5例患者经过了水剂青霉素及苄星青霉素的正规治疗3例在随访中血清RPR滴度均有4倍以上下降,但有反复,再次经苄星青霉素治疗后下降,目前仍在随访中,而拒绝脑脊液检查,1例RPR转阴｡HIV可致脑膜病变,使梅毒螺旋体更易穿过血脑屏障,因此,HIV阳性的梅毒患者具有更高的的神经梅毒发生率｡有研究表明在梅毒合并HIV感染者中,外周血CD4细胞数≤350个/μL时神经梅毒的发生率是CD4细胞数>350个/μL的2.87倍,高效抗逆转录病毒治疗可以降低HIV的病毒载量,提升CD4细胞计数,有助于减少神经梅毒的发生率,已经使用抗逆转录病毒治疗与未经治疗的HIV感染者相比,其神经梅毒的发生率可减少65%｡
本观察的病例中4例CD4细胞计数小于350个/μL｡因此在的临床工作中,如HIV感染者合并梅毒,在CD4细胞计数小于≤350个/μL,细胞免疫明显受到抑制时,除了正规驱梅治疗和随访外,也应及时给予有效的抗病毒治疗,以减少并发神经梅毒的风险｡
[参考文献](略)