一、 前言
国际脊柱侧凸研究学会（SRS)定义脊柱全长X线片冠状位Cobb角>10°为脊柱侧凸，特发性脊柱侧凸是指原因不明的脊柱侧凸，根据其发病年龄可以分为婴儿型（0-3岁）、少儿型（3-10岁）及青少年型（大于10岁）。青少年特发性脊柱侧凸(Adolescent Idiopathic Scoliosis, AIS)是青少年骨豁肌肉系统中最常见的畸形之一，也是脊柱畸形中最常见的类型。AIS的病因目前仍没有确切的定论，对于病因的假说包括遗传因素、骨豁发育异常、内分泌及代谢系统异常、中枢神经系统异常及结缔组织异常等等。其危险因素包括年龄、性别、月经、骨骼发育成熟程度、脊柱弯曲类型、弯曲程度等等。目前对于AIS的治疗包括非手术治疗及手术治疗。观察及矫形支具治疗是目前比较广泛接受的非手术治疗方式。手术治疗的技术在近几十年来有了巨大的发展。从20世纪50年代Harrington设计的Harrington钩棒内固定系统，到20世纪80年代Cotrel及Dubousset创立的C-D内固定系统，后路脊柱侧凸矫形内固定系统经历了三代的更新。除了内固定技术，脊柱侧凸的矫形手术还包括了融合术，两者同等重要。目前公认：一个没有融合的内固定几乎最终注定失败。20世纪50年代，Harrington设计出了 Harrington钩棒内固定系统，也就是大家所统称的“第一代脊柱内固定系统”。在这个系统中Harrington提出了稳定区(StableZone)的概念，他认为如果端椎在稳定区内，融合范围应从上端椎上一椎体至下端椎下二个椎体⑴。20世纪70年代，Luque发明了 L形光滑的Luque棒系统，并在椎板下用钢丝在每个节段上固定L形棒，也就是“第二代脊柱内固定系统”。在此后的十多年间，临床上较多联合使用Harrington及Luque内固定技术，基于这两代内固定系统，King等在1983提出了 King分型，在这个分型系统里面稳定椎(StableVertebra，SV)是选择远端融合椎时重要的参考椎体[2]。
20世纪80年代，Cotrel及Dubousset创立了后路去旋转脊柱侧凸矫正理论并据此发明了 C-D内固定系统。C-D系统采用选择性多节段置钩或椎弓根螺钉，节段性使用撑幵力和加压力矫正冠状面的畸形，同时通过预弯棒和旋棒使脊柱去旋转和重建矢状面上的平衡，可在三维平面上矫正畸形，重建躯体平衡。在C-D系统后出现的CD-Horizon、TSRH、Isola等等均是从C-D系统的原理出发而设计的，被统称为“第三代脊柱内固定系统”。前两代内固定系统只能达到二维矫形，而第三代内固定系统真正地达到了对脊柱侧凸的三维矫形效果。传统的C-D内固定系统是使用钩棒组合进行手术的,但近年来不少学者发现使用全椎弓根螺钉进行内固定更有优势。目前，使用全椎弓根螺钉进行内固定是最广泛使用的技术。有学者认为，使用全椎弓根螺钉技术，其强大的矫形力及去旋转力可以把术前稳定椎的上一椎体带到稳定区内，从而保留运动节段[4]，这对于需要融合至腰椎的病例尤为重要。部分学者的研究中也发现使用全椎弓根螺钉技术能使远端融合椎（Lower Instrumented Vertebra,LIV)高于SV，并取得良好的矫形效果手术技术的发展，给远端融合椎的选择带来了新的可能。除了手术技术的发展，分型系统的发展也让外科医生对AIS的认识进一步加深。目前使用比较广泛的Lenke分型系统及PUMC分型系统，是基于第三代脊柱内固定系统而创立的这些分型系统对于外科医生在临床中的指导意义甚大。Lenke分型系统指出了结构型侧凸的概念，认为所有的结构性侧凸均应被融合，但并没有指出具体的LIV选择标准。PUMC分型系统对每一种分型均指出了具体的融合原则，其中稳定椎仍然是PUMC分型系统中选择LIV的重要参考标准。
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二、资料与方法
(一）患者资料
1、入组标准
1.1符合AIS诊断标准，远端融合至胸腰弯/腰弯；
1.2、随访达1年以上，并有完整影像学资料；
1.3、由同一外科医生施行手术，采用标准后路椎弓根螺钉矫形技术进行内固定，并行Moe氏植骨融合；
1.4、远端融合至触及椎（TV),即侧凸尾侧被骶正中线（CSVL)所触及到的最近端椎体；
1.5、作为远端融合椎（LIV)的触及椎符合以下所有条件：
1.5.1、触及椎Nash-Moe旋转度2°;
1.5.2、在凹侧Bending相上，CSVL位于触及椎两侧椎弓根之间；
1.5.3、无胸腰段或腰段后凸畸形。
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2、排除标准
2.1、不符合诊断要求，或者是手术时年龄<10岁或>20岁；
2.2、随访未满一年或者无随访影像学记录；
2.3、未由同一位外科医生进行手术；
2.4、影像学资料不合格，未能测量所需数据者；
2.5、融合未进入腰段，或融合巳进入腰段但触及椎高于L1。
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(二）研究方法
1、影像学资料
在本次研究中应用患者术前、术后、末次随访的站立前后位脊柱全长X光片、站立侧位脊柱全长X光片，术前仰卧位左右Bending相X光片。各X光片分别按以下标准拍摄：站立前后位脊柱全长X光片：必须包括C7至双股骨头，以及从右往左的整个胸廓，图像必须清晰、无除内固定物外其他异物覆盖脊柱区域。站立侧位脊柱全长X光片：必须包括C7-S1，C7、T2、S1需清晰可见，无除内固定物外其他异物覆盖脊柱区域。仰卧位左右Bending相X光片：必须包括患者所有侧弯，两侧骨盆髂嵴清晰可见，无异物覆盖脊柱区域。
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(三）结果...........16
1、实际入组情况 ..........16
2、测量指标结果 ..........18
(四）讨论..........25
1、既往的UV选择标准及存在的问题.......... 25
2、本研究LIV选择标准的治疗效果.......... 26
(五）结论.......... 31
(1)附录..........32
四、综述：青少年特发性脊柱侧凸远端融合椎的选择策略.......... 37
四、讨论
(一） 既往的UV选择标准及存在的问题
上世纪五六十年代，Harrington提出了稳定区（Stable zone，即是垂直于骶骨连线并通过两侧L5、S1关节的两条平行线内的区域）的理论，认为LIV应该位于稳定区内[1]。King基于Harrington的理论以及Luque内固定系统提出了 King分型，并认为m/IV/V型均应融合至SV[2]。在PUMC分型系统中，邱贵兴等也指出远端应该融合至SV。选择SV作为LIV是相对比较安全的方法，但是仍有学者发现在某些情况下融合至SV近端的椎体也能取得良好的矫形效果。一方面是由于分型系统是概括性的指导意见，在临床中难免会出现一些个例。另一方面也和手术技术的进步有关，King分型主要建立在第一代、第二代脊柱内固定系统的基础上，其矫形力、去旋转力本来就比第三代脊柱内固定系统要弱；而Lenke分型、PUMC分型系统虽然基于第三代脊柱内固定系统，但第三代脊柱内固定系统经历了传统C-D钩棒系统到椎弓根螺钉系统的变化，后者对脊柱三柱的控制力更强，因而远端融合椎的选择也可能随之产生变化。
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结论
以本研究提出的标准选择远端融合椎可以取得良好的临床疗效：术前躯干偏移为1.88±0.98cm,到末次随访时，TS为0.92±0.76cin，相比术前明显改善（P<0.001);术前LIV倾斜度为22.75°±4.72°，到末次随访时LIV倾斜为5.18°±3.22°,相比术前明显改善（P<0.000。与既往的LIV选择标准比较，本方法相对于稳定椎能节省(1.31±0.47)个运动节段。本组病例中仍存在到末次随访时躯干失代偿患者（5例），但相比术前未出现新的躯干失代偿患者。其失代偿的原因可能与骨盆水平的变化、未融合的远端椎间盘柔钥性差以及LIV的矫正率有关，具体原因以及其后续发展仍需要继续随访以探究。此外我们发现若按标准严格判定触及椎时，某些融合至触及椎近端一个节段的病例也能取得良好的临床疗效。这到底是因为由于测量系统误差造成的误判，还是在某些情况下可以融合至触及椎近端一个节段仍需要更多的研究。
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参考文献（略）