引言
盆底功能障碍(pelvic floor dysfunction, PFD)是指由于各种原因导致盆底支持结构薄弱，进而盆腔脏器移位而导致的功能异常，主要包括压力性尿失禁（stressurinary incontinence, SUI)和盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse, POP)。盆底功能障碍在女性中是十分常见的疾病，临床表现为一组疾病症候群，如盆腔胀痛、会阴下坠感、大小便失禁、排便不尽感、性交困难等；其发病率随年龄的增加而增加，中老年经产妇女的发病率超过50% [1’2]。PFD虽然不会威胁生命，但是严重影响患者的身体健康和生活质量以及正常的社交活动，并给个人和政府带来巨大的经济负担。随着全球人口老龄化的加速，PFD已成为全球性的医学和公共卫生问题。由于社会、经济与卫生诸多原因，以子宫脱垂为主的盆腔器官脱垂曾是上个世纪五、六十年代我国妇女非常普：遍的健康问题。虽然如今随着产科技术水平的提高，由产伤造成的盆底功能障碍已明显减少，但从社会人口的构成变化来看，我国的老年化趋势曰趋明显，发病率与年龄呈正相关的女性盆底功能障碍将来有可能给我国经济社会带来沉重负担，应引起医学工作者的高度重视。据统计，60岁以上的妇女，至少1/4会遭遇到不同程度的POP,而绝经后的妇女是POP的易感人群。国外一项研究表明女性一生中需手术治疗盆底器官脱垂或压力性尿失禁的概率是11%,其中约有30%患者需要再次修复手术[3]。研究发现，临床检查难以全面准确的评价盆底功能紊乱是导致再次修复术的主要因素[4]。1因此，及时准确的诊断和完整的评估病情严重程度是选择正确的处理方法，改善患者预后的前提条件。在临床工作中，女性盆底功能障碍的诊断目前主要依据患者的临床表现及病史、体格检查以及辅助检查等。
调查问卷是评价PFD患者症状及生活质量（quality of life, QoL)较为常用的一种方法[5]。目前，PFD调查问卷根据其设计目的大致可分为3类，即PFD症状、QoL以及性功能问卷。除此之外，较常用的还有用于评估患者整体健康状况的整体指数（global indices, GlX调查问卷的实施分为由患者自我实施或研究人员参与实施两种方法。调查问卷可对患者主观症状及疾病对QoL影响作出较为精确的量化和评价。目前在国内，问卷调查的方式尚未得到广泛应用。临床工作中对PFD的诊治，尤其是对手术患者的选择与评估仍主要依据患者体征以及影像测量指标等客观的诊断依据。盆底是一个动态平衡系统，盆底功能障碍常为多脏器病变，因此在临床实践中泌尿外科医师、妇产科医师和肚肠外科医师常需协作工作，参与诊治。目前临床工作中对POP患者最常用的体格检查及分级方法是由国际尿控协会(International Continence Society, ICS )盆腔器官脱垂及盆底功能障碍分会制定，并经美国妇科泌尿协会（American Urogynccalogical Society, AUGS )、美国妇科手术医师学会（American Society of Gynecologic Surgery，ASGS)认同的新的分度法，即盆腔器官脱垂定量（pelvic organ prolapse quantification，POP-Q)分度法。该方法又称"Brnnp POP-Q分度法"，是以国际尿控协会盆腔器官脱垂及盆底功能障碍分会主席Bump的姓氏冠名的[6]。POP-Q法以盆腔器官脱垂的最远端距离处女膜缘的位置作为分度依据,将脱垂程度分为0、I、II、m、IV度；再分别于“3x3格表”记录阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁的各2个解剖点及生殖孔长度、会阴体长度和阴道长度。该分度法可量化的描述盆腔器官脱垂，对手术的设计及术后结果的判定也有所帮助。但是该方法检查过程相对较为繁琐，在我国尚未得到很好的推广应用。
………
材料与方法
1 3.0-T磁共振女性盆底功能检查方法的建立及定量测量的可靠性研究
1.1研究对象
自2009年5月至2010年2月共20名女性病例（年龄39-65岁，平均52.4岁）纳入研究。所有病例均为在浙江大学附属第一医院门诊就诊，临床医师怀疑有盆底功能障碍要求盆底磁共振检查患者。所有磁共振检查在我院放射科磁共振室完成。
1.2检查设备和对比剂
检查设备采用我院放射科3.0T超导型磁共振扫描仪（Achieva 3.0 T X-series，Philips Healthcare, Best, The Netherlands)完成。检查采用体部相控阵线圏。对比剂使用超声耦合剂按1: 1加入清水后再按1: 100浓度混入乱对比剂（C喷酸葡胺注射液，北陆药业股份有限公司）。
1.3 MRI检查方法
检查前30 - 50 min嘱患者排空膀胱后饮水100-200ml，以使检查时患者膀胱处于半充盈状态。进入检查室前嘱患者除去身上所有金属物品，明确无磁共振检查禁忌症，由本科医师或技术员详细解释检查方法和注意事项，并训练患者提肚及增大腹压排空直肠的动作。在磁共振检查床上铺防水塾，患者躺上检查床后取侧卧位。经肚管插入18 F导尿管，由注射器注入混合磁共振对比剂（轧喷酸葡胺注射液，北陆药业股份有限公司）的超声耦合别约60ml。注入对比劍后拔出导尿管，嘱患者用防水塾将臀部包裹严实，然后取仰卧位，并在膝下塾三角塾，使患者腿部呈半屈状态。磁共振扫描共包括静息相扫描和动态扫描两个部分。
………..
2女性盆底功能障碍MRI表现及与X线排便造影的对照研究
2.1病例资料
完成第1部分前期研究后，自2010年5月至2013年10月共230例患者纳入研究。纳入标准为：（1)患者至我院妇科、松尿科或肚肠科门诊就诊，临床医师怀疑盆底功能障碍；（2)无磁共振及X线检查禁忌症，顺利完成磁共振盆底功能检查及X线排便造影；（3)磁共振及X线检查影像清楚，符合诊断需要。所有患者检查前获取书面同意，常规X线排便造影与MRI检查间隔不超过2周。X线造影与MRI检查间隔期间未行药物、物理、手术或其他任何相关治疗。
2.2 X线排便造影方法
所有X线排便造影检查由浙江大学附属第一医院放射科Toshiba Wincope 2000数字胃肠机（Toshiba Medical Systems Otawara, Japan)完成。检查前嘱患者排空直肠，详细解释检查方法，并训练患者提肚及力排动作。患者躺上数字胃肠机检查床后取侧卧位，经肚管插入18 F导尿管，由50ml注射器注入80%浓度琉酸钡悬油液约120ml。钡刻注射完毕后将导尿管留置直肠腔内，并将末端打结，避免钡剂流出。将检查床垂直，患者坐于自带水桶上。取侧位透视下将球管移至恰当位置，使摄片范围包括耻骨、骶尾推以及肚管。
…………
讨论.........18
1静动态相结合的女性盆底功能磁共振检查......... 18
2盆底功能障碍女性临床资料及磁共振表现......... 18
3女性盆底功能功能障碍肛提肌损伤与盆底松弛相关性......... 18
结论.........27
1女性盆底功能障碍3.0T磁共振盆底功能检查......... 27
2女性盆底功能障碍磁共振影像诊断......... 30
3女性盆底功能障碍肛提肌缺损的MRI评估.........35
讨论
1女性盆底功能障碍3.0 T磁共振盆底功能检查方法的探讨
目前盆底功能障碍的磁共振检查尚无统一的方案，各研究者及医疗单位往往根据自身的设备条件及检查关注重点设计检查方案。在扫描前准备及是否使用对比劍方面，各家亦有所不同。但所有的磁共振检查方案均利用了磁共振所具有的良好的软组织对比度，可多层面成像，一次扫描可获取多个器官信息等优势。由于尿液在T2WI呈高信号，具有良好的分辨率，一般不需要对膀胱注入对比刹。因此，关于前部盆底器官的对比刻使用，目前已有的各研究意见相对统一。通常认为在扫描过程时膀胱不应过度充盈或者空虚，适度的充盈即可，以包含50-100ml尿液为佳[33]。根据文献报道，在膀胱膨出的病人中，膀胱过度充盈，可能会导致下移的膀胱占据盆雁裂孔而使中后室器官脱垂程度被低估[34]。本研究中，通常嘱患者在检查前1小时左右排空膀胱，然后跟患者解释检查过程中需要中等程度的憋尿，由患者根据自身情况适量饮水。盆腔中部的阴道及子宫由于天然的软组织对比，在磁共振影像上各解剖标志均有良好的辨识度，多数研究亦不建议使用任何对比别[n，35]。本研究中所有序列均可清楚的辨识子宫颈口，因此同样认为使用对比刻并无必要。否则可能增加检查的复杂度并导致患者的不适感，影响检查过程的配合。
………
结论
本研究发现，在磁共振横断位影像上可清楚的显示双侧耻骨直肠肌的形态和体积。由于肚提肌的体积在正常成人中亦存在变异，本研究采用Strohbehn的方法对耻骨直肠肌进行评分并分度。230患者中85例耻骨直肠肌正常，102例评为轻度缺损，43例评为重度缺损。釆用HMO分级系统对本组病例盆底松她情况分级，显示大多数病例为轻中度松她。其中7例为正常即0级，121例为1级，89例为2级，13例为3级。进一步分析发现，盆底松她0级(正常)患者耻骨直肠肌分度大多为正常，少数为轻度损伤；盆底松她1级患者耻骨直肠肌以正常和轻度缺损为主；2级以轻度缺损为主；而3级患者则均可发现耻骨直肠肌缺损，且以重度为主。釆用Spearman法分析，耻骨直肠肌分度与盆底松強分级具有显著相关性（相关系数0.274，P<0.001),由此可见，盆底支持结构，尤其是耻骨直肠肌的缺损可能是造成盆底松她的重要原因。而正是盆底不同程度的松她，导致做排便等增大腹压的动作时，盆腔各部器官离开固有位置而表现出一系列盆腔功能障碍相关症状。因此，我们认为肚提肌的缺损是导致女性盆底功能障碍的重要因素。在对盆底功能障碍患者手术干预中，修复肚提肌可能有助于提高手术效果及改善患者预后。
…………
参考文献（略）