前言
髓臼发育不良（acetabular dysplasia)，又称为发育性髋关节发育不良(Developmental Dysplasia of the Hip，DDH ),是一种先天性髋关节解剖异常，属于先天性髋关节疾病（Congenital Hip Disease, CHD)的范畴[1,2]。Hartofilakidis等[3]将成年病人中存在的先天性髋关节疾病分为三个类型：第一中类型是发育不良（dysplasia)，它是成人中最常见的先天性髋关节病变[4]，占未治疗的成人先天性髋关节疾病的47. 7%。这一类型的特征是髋臼窝变浅，髓臼对股骨头的覆盖不足；但股骨头未发生移位，髋臼形态未见其它异常。第二种类型是处于低位的髋关节脱位（lowdislocation),这一类型的特点是髋关节出现两个相互重叠的髓臼：真髓臼及假髓臼。股骨头略向上移位并与假的髓臼相对应，假髋臼的下唇与真髓臼的上唇相接触或重叠。第三种类型是处于高位的髋关节脱位（highdislocation)o这一类型中股骨头明显向上移位，与股骨头对应的假髓臼和其下方的真髓臼之间无任何接触。成人髓臼发育不良（acetabulardysplasia)在美国普通人群中的发生率约为0. 1%[5]。大部分成人髓臼发育不良的患者无任何临床症状，处于未被发现的状态。很多成人患者是在出现髋关节疼痛，髋关节功能紊乱及破行等首发症状后才被诊断患有髓臼发育不良[6]。成人中持续存在的髋曰发育不良最终会导致髋关节骨性关节炎（osteoarthritis, OA)等较严重的并发症[7, 8]。据统计，成人中大约20%-50%的髋关节骨性关节炎是由髋曰发育不良或半脱位引起的[9]。对髓臼发育不良的早期诊断及治疗有利于预防髋关节骨性关节炎等并发症的发生[4]。成人髓臼发育不良的治疗主要是环髋臼截骨术(periacetabular osteotomy)或股骨内翻截骨术（femoral varus osteotomy)等，其目的是尽量延长髓关节的使用寿命。当出现比较严重的髋关节疾病时，则需要进行髋关节置换术（Hip joint replacement)。相对于全髋关节置换术（total hip replacement )，髋关节表面置换术（hip resurfacingarthroplasty)有更长的预期寿命，更适合比较年轻的患者[10]。
目前，诊断成人髋曰发育不良常用的影像学手段有X线检查、CT检查及MRI检查。相对于CT检查和MRI检查，X线检查具有一定的优点，例如：价格低廉和设备普及率较高。但X线检查对髓臼发育不良早期阶段引起的骨髓水肿，软骨损伤及软组织损伤等并发症特异性及敏感性均较差。而且，若病人投照体位不理想或者骨盆正位片中髋关节某些结构确认困难时，则可能产生显著的测量误差。尽管如此，目前X线检查仍是诊断成人髓臼发育不良的主要的影像学手段。CE角（center-edge angle)和Tonnis角是髓臼发育不良影像学诊断中最常用的参数之一 [11-13]，它们主要提供了髋曰解剖缺陷的信息。骨盆正位平片中髓臼顶硬化区是髓臼的承重部位，也叫髓臼眉弓（acetabular sourcil)。髓臼眉弓的内缘主要用于测量Tonnis角。在临床实践中，X 平片中髓臼眉弓内缘点经常辨别困难，影响Tonnis角的测量。Modified Tonnis角是本研究中针对Tonnis角参数测量时的一些缺陷并加以改进所设计的新的髓关节参数，它的测量不以髓臼眉弓的内缘为准。本研究主要讨论新的参数Modified Tonnis角用于成人髋曰发育不良影像学诊断可行性，并对CE角、Tonnis角和Modified Tonnis角等参数诊断髋曰发育不良的一些常见的诊断标准的诊断阳性率和测量的可靠性进行评估。本论文分为三部分，第一部分：Modified Tonnis角在成人髋曰发育不良影像学诊断中的可行性研究；第二部分：对CE角、Tonnis角和Modified Tonnis角等参数诊断成人髓臼发育不良的各种诊断标准的诊断阳性率的评估；第三部分：对CE角、Tonnis角和Modified Tonnis角等参数测量的可重复性的评估。
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第一部分 Modified Tonnis角在成人髓臼发育不良影像学诊断中的可行性研究
前言
髋臼发育不良表现为髓臼变浅或形态异常，有时伴有髋关节脱位或半脱位[11]。从临床的角度看，髋臼发育不良包括髋关节不稳定，半脱位或完全脱位；从影像学角度讲，髓臼发育不良还应该包括存在于较稳定的髋关节中且不能被临床体格检查所发现的髋臼发育异常[14]。一些文献显示，髋臼发育不良的患者中有25-50%患者在50.3岁之后之后出现髓关节骨性关节炎[9,15]。目前，成人髓臼发育不良的影像学诊断通常依赖于X线检查。CE角和Tonnis角是髋臼发育不良影像学诊断中最常用的参数之一。CE角（Cente-edge angle of Wiberg)反映的是髋臼对股骨头的覆盖程度，它是由一条经过股骨头中心点的垂直线和一条连接股骨头中心点和髓臼外缘的斜线所组成的角。成人中当CE角小于20°时，可以诊断髓臼发育不良[16]。Tonnis角是用来测量骨盆正位平片中髋臼的承重面的倾斜程度。髓臼的承重面也称为髓臼眉弓（acetabular sourcil),它代表骨盆正位片中髓臼圆弧顶部骨质硬化的区域[11]。Tonnis角是由两条线组成：经过髓臼眉弓内缘的水平线和连接髋臼眉弓内缘及外缘的斜线。临床实践中，经常发现有些骨盆正位片中髋臼眉弓的内缘模糊不清[17],因而不能用于测量Tbnnis角，或者使测量不准确。此外，髓臼眉弓内缘的相对位置也会有一些个性差异，也会对Tonnis角的测量产生影响。本研究中，我们评估了骨盆正位片中髋臼眉弓内缘的清晰程度及相对位置对Tonnis角测量的影响，并对Tonnis角做一些改良，设计了 Modified Tonnis角。然后，对Modified Tonnis角用于成人髓臼发育不良的可行性进行了评估。
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材料和方法
病例
我们通过山大二院放射科PACS系统抽取2012年12月至2013年2月期间的常规前后位骨盆平片。排除标准包括：髋关节间隙狭窄、髋关节半脱位或完全脱位、股骨头坏死、髓臼或股骨头骨折、髋关节肿瘤及髋关节置换术后等。根据Siebenrock的标准[18]，我们对所有的骨盆前后位片进行了评估，要求骨盆正位片中尾骨末端与耻骨联合中央相互对齐，且骶尾关节与耻骨联合之间的距离小于32mm (男性）或小于47inm (女性)。根据以上的标准，我们选取了 224例病人(女性120例，男性104例），年龄在15岁至83岁之间（平均年龄45岁）。
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第二部分对CE角、Tonnis角和Modified Tonnis......... 33
1材料与方法.......33
2 讨论 .......34
3 结论....... 37
参考文献....... 39
第三部分对CE角、Tonnis角和Modified Tonnis角等参数....... 44
1材料与方法....... 44
2 讨论.......45
3 结论....... 46
第三部分对CE角、Tonnis角及Modified Tonnis角等参数在成人髋关节中测量的可重复性的评估
前言
髓臼发育不良是一种相对常见的髋关节形态结构异常，其在普通人群中的发生率在1-15%[1-4]。成人髋臼发育不良可以是髋关节疼痛和骨性关节炎的一个独立的发病原因[5-8]。CE角和Tonnis角是成人髓臼发育不良影像学诊断中最常用的参数之一。Modified Tonnis角是对Tonnis角的改良，也可以用于诊断髓臼发育不良。Modified Tonnis角尚未应用于临床实践中。许多研究都对CE角和Tonnis角测量的可重复性进行了评估，但其结果却并不一致，甚至差别显著[5, 9-11]。，对CE角，Tonnis角和Modified Tonnis角等参数测量旳可重复性的评估非常重要，若这些参数的可重复性或可靠性较低，则不利于其在成人髋曰发育不良诊断中的应用。通过山大二院放射科PACS系统抽取2012年12月至2013年？月期间的常规前后位骨盆平片。排除标准包括：骸关节间隙狭窄、髋关节半脱位/脱位、股骨头坏死、髓臼或股骨头骨折、髋关节肿瘤及髋关节置换术后等。根据Siebenrock的标准[12]，我们对所有的骨盆前后位片进行了评估，要求骨盆正位片中尾骨末端与耻骨联合中央相互对齐，且骶尾关节与耻骨联合之间的距离小于32rnm (男性）或小于47_ (女性）。根据以上的标准，我们选取了 224例病人（女性120例，男性104例).，年龄在15岁至83岁之间（平均年龄45岁）
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结果
448个髓关节均进行了 CE角和Modified Tonnis角的测量。选择X线平片中髓白眉弓的内缘清晰可辨的306个髓关节进行了 Tonnis角的测量。CE角、Tonnis角和Modified Tonnis角的观察者内和观察者间的ICCs值如表1和表2所示。
如上表所示，CE角、Tonnis角和Modified Toimis角均具有较大的观察者内和观察者间的ICCs值，其中Modified Tonnis角在观察者内和观察者间的ICCs值均略高于CE角和Tonnis角。可见CE角、Tonnis角和Modified Tonnis角均具有较好的测量可重复性，是可靠性较高的影像学参数，其中Modified Tonnis角的测量可重复性是最好的。
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参考文献（略）