引言
DAVF可发生于硬脑膜的任何部位，但以海绵窦、横窦及乙状窦区最为常见。最早由Sachs 1931年首次报道，以后有很多学者对其进行了研究。目前关于DAVF的病因有以下学术观点：（1)先天性病变：是由于脑血管发育异常使得硬脑膜内的“生理性动静脉交通”增加或静脉窦附近血管异常增生所致。⑵获得性病变：①脑静脉窦血栓形成或闭塞：由于自发性硬脑膜窦血栓形成或因外伤、手术、感染、炎症等所致硬脑膜窦炎症引起硬脑膜窦血栓形成或闭塞[2-3\导致大脑血液回流障碍，静脉窦内压力升高，区域性静脉高压可诱发该静脉引流区域动静脉短路开放和血管改形、重塑，从而导致动静脉间的直接交通，可能是导致DAVF的最终原因[4]。②新血管生成学说：John[53等认为：某种起始因素如脑静脉窦血栓，栓塞性静脉炎，感染或无菌性炎症，刺激新的血管生成，使硬脑膜内层微血管网增生，并向硬脑膜浅层的网状静脉丛延伸。也有学者[6-7〕认为DAVF形成的关键在于颜内静脉高压的形成；卢页内静脉高压可引起脑灌注压不足及硬脑膜“先天性动静脉直接通路”的开放。脑灌注压不足引起的脑缺血在从静脉窦高压到缺氧诱导因子-1 (Hypoxia-inducible factor-)、诱发血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)高表达过程中起关键作用。HIF-1、VEGF可促进硬脑膜异常新生血管的形成，并且两者有时间先后性。③体内激素水平的变化也可能引起DAVF。此多见于女性。当体内激素水平改变时，血管壁弹性降低，脆性增加，并扩张迂曲，加之血流的冲击，容易形成瘘。
DAVF的临床表现主要有颐内杂音，眼部症状，局灶性脑神经功能缺陷，进行性痴呆，颜内出血等症状。其中以烦内出血最为凶险，有文献[?“"报道顿内出血发生率可在7%-20%，致死、致残率可达20%-30%，且有再次出血的风险。而对于其出血的原因尚不明确，文献报道静脉引流方式可能是最主要的出血风险。也有学者认为瘘口部位可能与出血表现相关，前烦窝底、天幕区和后颜窝的DAVF容易发生出血。以上因素中，经二分类Logistic回归分析认为合并皮层静脉引流是DAVF出血表现的独立危险因素["]。DAVF血管构筑学特征包括：瘘口部位、供血动脉、引流静脉情况等所有形态学信息。通过数字减影血管成像（digital subtraction angiography, DSA)的影像图像分析记录DAVF患者的血管构筑学特征；对比颜内出血组和不出血组的血管构.筑爭特征，不仅分析颜内出血的影响因素，还有助于治疗方式的选择和疗效评估。目前对本病的治疗包括Mate's压颈试验、血管内栓塞治疗、显微外科手术切除、立体定向放射疗法及综合治疗等。随着影像学、介入放射学技术的迅速发展，血管内介入治疗已成为DAVF的首选治疗手段。它是一种在影像导向下将微导管超选择性插入直接抵达瘘口处，应用新型栓塞材料进行瘘口为主的栓塞治疗方法，该技术的应用使DAVF可获得解剖性治愈。目前广泛应用于临床的新型栓塞材料Onyx成分为乙稀-乙燥醇共聚物（ethylene- vinyl alcohol copolymer, EVAL)及其溶剂二甲基亚讽（dimethyl sulfoxide, DMSO)和担粉的混合物。EVAL不溶于水,溶于溶剂DMSO.
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第一部分硬脑膜动静脉瘘血管构筑学特征及烦内出血影响因素的研究
一、 材料与方法
(一)一般资料:回顾总结我科2012年1月到2014年4月收治的21例DAVF病例，所选病例需满足：①患者均经股动脉全脑血管造影诊断为DAVF;②临床病例资料完整；③项内出血者经CT或MRI证实颉内出血（包括蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage ,SAH),硬膜下血肿，脑内血肿）；还需排除：①合并脑动静脉畸形，非病灶血流相关性动脉瘤；②合并顾内原发或转移性肿瘤；③合并烟雾病；④3周内有过颜脑损伤。
(二）临床资料：患者年龄31-76岁，平均50.00±10.50;男性14例（66.67%)，女性7例（33.33%)。本组病例根据首次发病的临床表现分成颜内出血组14例和.不出血组7例，顿内出血组男性12例，女性2例。
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二、结果
(一）出血组男性12例（85.71%)，女性2例（14.29%))。出血组男性多于女性，+经四格表的Fisher确切概率法检验，P<0.05，差异有统计学意义，男性DAVF患者更容易出现顿内出血（表1-1)。
(二）瘘口部位：根据DAVF患者性别分组，女性海绵窦区4例、大静脉窦区3例（横窦-乙状窦区1例、窦汇区1例、上矢状窦区1例）；男性无海绵窦区，大静脉窦区14例（横窦-乙状窦区3例、上矢状窦区5例、窦汇区2例、天幕-乙状窦区4例）。经四格表的Fisher确切概率法检验，P<0. 01,差异有统计学意义，女性患者海绵窦区DAVF发病率高（表1- 2)。以烦内出血和不出血分组对比两组瘘口部位，项内出血组海绵窦区瘘口为0例，大静脉卖区14例，经四格表的Hsher确切概率法检验，P<0.01 ,差异有统计学意义，海绵窦区DAVF出血率低而大静脉窦区DAVF出血率高。（表1-3)。
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第二部分 硬脑膜动静脉瘘治愈性栓塞的临床研究......... 24
材果......... 27
讨论 ......... 29
结 论......... 36
第二部分硬脑膜动静脉瘘治愈性检塞的临床研究
DAVF的治疗原则是永久、完全地闭塞动静脉瘘口，否则只能暂时缓解症状[1〕。介入治疗釆用血管内途径，可直接抵达病灶进行治疗，理论上是较为理想的治疗方法，介入栓塞逐渐成为治疗DAVF的主要手段介入治疗中栓塞材料主要可分为固体栓塞材料（包括真丝线段、弹簧圈、PVA颗粒等）和液态栓塞材料(包括NBCA胶和Onyx等）。随着对DAVF认识的不断发展，单纯采用固体栓塞材料栓塞供血动脉已被临床舍弃，固体栓塞材料现主要用于外科手术的术前栓塞。术前栓塞供血动脉可减少瘘口血供，减少术中出血,缩短手术时间，降低手术难度，提高瘘口的全切除率[3〕。目前介入治疗DAVF,主要使用液体栓塞材料Onyx,其优点为操作简单安全，可完全封闭瘘口，再通率低。本研究主要介绍DAVF介入治疗方法及其临床应用价值，总结Onyx治愈性栓塞DAVF的手术技巧，为DAVF治愈性栓塞治疗积累临床经验，提高DAVF的临床治疗水平和疗效。
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结论
(1) Onyx-18栓塞DAVF安全，有效，合理使用可达治愈性栓塞。
(2) Onyx-18经动脉途径治疗DAVF，理想栓塞部位是闭塞瘘口和引流静脉近端。
(3)动脉途径釆用Onyx-18治疗DAVF，常选颈外动脉进行栓塞治疗。
(4)对于海绵窦区多源多支供血的DAVF，经静脉途径微弹簧圈联合Onyx栓塞瘘口或闭塞静脉窦，可达治愈性栓塞。
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参考文献（略）