第一部分文献研究
第一节脓毒症肝功能障碍的研究现状.
脓毒症(S印sis)是指微生物侵犯人体组织器官，导致全身机体的炎症反应所产生的综合征，是重症外伤、休克以及重症感染等患者常见的并发症之一，其进一步发展可导致严重脓毒症、脓毒性休克甚至MODS。严重脓毒症会导致局部缺氧损伤可使得体内器官组织功能障碍,脓毒症本身的炎症反应可进一步加重器官功能障碍，严重的会引起器官衰竭，甚至导致死亡。脓毒症肝功能障碍是指排除其他损伤肝脏功能或结构的因素后，由脓毒症所引起的肝损伤因素使肝细胞发生严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病等一系列临床综合征[2]。肝功能障碍的晚期是肝功能衰竭。肝功能障碍的本质是肝细胞变性、坏死，其结果必然导致肝细胞内的酶向血中逸出，肝细胞内合成蛋白、糖元异生能力下降，和需经肝脏处理的胆红素、氨等在血中滞留等[3]。脓毒症严重威胁患者生命的安全，德国Engel等资料显示脓毒症发生率为10-13%左右美国每年平均大于约有75万的脓毒症患者，其中10%左右的患者存在多器官功能障碍，3%左右的患者会合并脓毒症休克[6]。在国内，张振辉研究ICU912例病人，发现脓毒症、严重脓毒症和脓毒症休克的发病率分别为30.2%、15.9%、11.5%，病死率分别为43.6%、43.4%、54. 3%[7]。由北京市科委主持进行的一项多中心并前瞻性调查研究发现，脓毒症发生率为77. 6%，脓毒症性休克发生率为38. 9%[8]。Martin[9]研究发现男女之间脓毒症发病情况有差异，男性比女性更容易患脓毒症，而不同的种族间患脓毒血症也存在差异。
……….
第二节脓毒症肝功能障碍的中医药研究
中医里没有“脓毒症”这个概念。有的学者认为脓毒症属于“热病”范畴，而将妝毒性休克和MODS则可归纳为“厥证”、“脱证”。许多中医学者也认为中医古籍中的“温毒”、“疫毒内陷”、“疔拖走黄”部分可归属脓毒症的范畴。有的医家提出把脓毒症辨证论治应该把六经辨证和卫气营血相互结合。结合近代医家看法，可从卫气营血辨证去看待脓毒症演变过程_。这两种不同方式辨证各有各特点。建立一个以六经辨证为主，卫气营血为辅的辨证体系，能更全面的认识脓毒症发病及病机变化。《内经》云：“邪之所凑，其气必虚”以及“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”，指出其发病的根本原因在于正气虚衰，气阴俱损，脏真受损，阳脱阴竭。刘清泉等认为脓毒症发病病机为正气虚衰，邪毒内犯，疲血阻络，气血失运，机体失于濡养。胡森等认为脓毒症与卫气营血辨证各阶段证候的表现存在对应关系：SIRS阶段主要表现类似气分证或者是营分证的部分特点，大体与温热病的中期或极期相当：主要病机为阳气来复，邪热炽盛，邪正交争，阴液亏损；若进展至CARS阶段，正气耗损严重，常表现为正虚邪盛。2007年中华医学会急诊医学分会危重病专家委员会、中国中西医结合学会急救医学专业委员会联合发布的《脓毒症的定义、诊断标准、中医证候诊断要点及说明（草案）》将脓毒症分为初期、极期、恢复期三个时期，初期以实证为主，主要包括毒热内盛证、疲毒内阻证两个证型；极期表现为虚实夹杂，分为气阴耗竭证、阳气暴脱证、内闭外脱证三个证型；恢复期表现为正虚邪恋的状态为主，分为气虚阴伤，邪热内阻证和气虚阳伤，邪热内阻证两个证型。朱琳[52]等对48例脓毒症患者的中医证候进行了调查，结果发现脓毒症的中医证候以疲热、痰湿、血癖证为多，各中医证候中虚实夹杂最多，占52. 1%，实证次之，占41.6%，虚证最少，只有6.3%。谢东平_等对73例内科脓毒症基本证候要素进行统计分析，研究表明脓毒症患者以虚实夹杂证多见，虚证类多见于气虚、阳虚、阴虚，基本实证类多见于痰证、火热、瘀血。孔立等通过对80例脓毒症患者的中医证候及规律进行研究得出脓毒症发病初起易虚易实，中期多虚实夹杂，后期以虚证和虚实夹杂证居多，同时得出脓毒症病势发展呈现从上焦到中焦再到下焦的发展规律。
……….
第二部分临床研究
第一节临床对象
第一节临床对象
一、研究内容
(一）研究对象来源
收集从2012年1月至2014年10月入住于广东省中医院芳村分院ICIJ的病人，诊断为脓毒症的患者。
(二）诊断标准
1.脓毒症诊断标准：采用2007年国内中华医学会急诊医学分会危重病专家委员会、中国中西医结合学会急救医学专业委员会联合制定的诊断标准
2具体详见上述文献综述中。2.肝功能障碍诊断：总胆红素>34.2mmol和（或）ALT>80U/L。其他脏器功能诊断标准参考脓毒症标准中关于器官功能障碍的部分，而器官功能障碍的评分标准以SOFA评分。具体详见附录3。
3.中医证候诊断标准：
(1)参考《中医临床诊疗术语证候部分》（1997年发布）证候部分诊断标准辨别证候要素，具体详见附录4。
(2)中医虚实证候根据《2009年广东省中医院脓毒症治疗方案专家共识》进行分类，将纳入病例分为实证、虚证、虚实夹杂三大组。
……
二、调査方法
(一）本研究采用临床横断面调查研究，针对纳入符合标准的脓毒症患者，记录相关的病史、症状、体征及理化指标等资料。
(二）调查方式由两名主治以上职称医师分别参考基本证候要素辨证标准，独立对纳入的脓毒症患者进行中医证候要素判断。
(三）观察项目
1. 一般资料：包括姓名、性别、年龄、既往史、个人史等。
2.记录入住10)24小时内相关的血常规、血气分析、肌酐、降韩素原、CRP、乳酸等生理生化指标。记录患者纳入时中医证候、是否发生肝功能障碍、肝功能障碍评分、临床预后如转归、死亡率、MODS发生率、MODS严重程度(采用SOFA评分，详见附录3),等。肝功能指标则在入住iaJ24小时内或者发生肝功能障碍时两个时间点进行采集。
3.对脓毒症患者进行SOFA评分、APACHE II评分以及MODS发生率的评判。
………
第二部分临床研究........ 11
第一节临床对象........ 11
—、研究内容........ 11
二、调查方法........ 11
三、研究结果........ 12
第三部分分析及讨论........ 18
第三部分分析及讨论
一、 脓毒症肝功能障碍组与无肝功能障碍组之间的分析
脓毒症肝功能障碍方面的发病情况文献报道方面不尽相同，而本组研究当中135例脓毒症患者中，其中脓毒症肝功能障碍的为46例，其发病率为34.1%，与刘一娜报道的脓毒症相关肝损伤发病率32. 7%基本相似。APACHEII评分、SOFA评分目前己被作为判断脓毒症病情危重程度、预后以及器官功能障碍的常用指标，目前广泛被应用于临床工作中。研究发现脓毒症肝功能障碍组中患者的APACHEII评分、SOFA评分、死亡率高于无肝功能障碍组。因此可推测脓毒症肝功能障碍患者与无肝功能障碍患者比，其病情危重，病死率高，预后差。但研究未针对脓毒症肝功能患者的危险因素进行分析，在下一步的研究中，应针对脓毒症肝功能患者的危险因素进行归纳总结，寻找出危险因素所在，为临床治疗提供参考。除了脓毒症本身的因素外，脓毒症患者还经常合并其他基础病，如糖尿病，高血压，急性脑血管意外疾病等。糖尿病患者全身勒器官受损，糖尿病可引起肝脏异常。另外在治疗脓毒症过程中有可能会使用导致肝功能损伤的药物，如立普妥、大扶康等药物，从而引起一系列的并发症，这涉及到药物性肝损伤等研究方面。这些因素在本研究中并未纳入观察，可在今后的研究中进一步完善。
………..
结论
本研究通过对135例肠脓毒症中发生肝功能障碍患者的中医证候分布，及对其临床预后均进行了相关性的分析。
(一)对脓毒症肝功能障碍患者的中医证候要素构成进行观察，为脓毒症的中医干预治疗提供了证候学依据。
(二)对中医证候要素与临床炎症指标两者进行结合的研究不多，本文在结合中医证候要素与临床炎症指标进行差异相关性研究，为中医辨证提供了更多探索依据。
…………
参考文献（略）