第一章文献研究
1.1慢阻肺有创机械通气的研究进展
近年来，慢性阻塞性肺疾病（COPD)的患病率在世界范围内逐年增加,预计到2020将位居全球死亡病因的第三位，未来十年，COPD将会是人类面临的重大疾病问题而对于慢阻肺急性加重伴呼吸衰竭的患者，进行有效的有创机械通气治疗是改善呼吸衰竭和及时挽救生命的重要手段。对于慢阻肺急性加重伴有呼吸衰竭患者，因气道阻力大、气道阻塞，单纯依靠无创通气可能无法保证有效引流痰液，这就没有办法保持呼吸道通畅和有效的呼吸支持，其结果就是低氧血症和高碳酸血症无法得到改善，所以应尽快行有创机械通气，临床研究资料表明，抢救合并呼吸衰竭的AECOPD患者时，使用气管插管或者气管切开来建立人工气道，这两种方式被证实为行之有效的建立人工气道的方式建立人工气道应首选气管插管，这是因为气管切开后很大的可能会发生气管狭窄，对于可能反复因呼吸衰竭而需要多次接受人工通气的患者而言，重新实施气管切开非常困难，因此应严格掌握气管切幵的指征，原则上应该要避免气管切开。气管插管的常见途径是经鼻和经口气管插管。经鼻的方式因耐受性较好，不影响张口及进食流质，方便口腔护理，导管易固定，留置时间长等特点受到推荐，但其鼻窦炎的发生率较高，并且伴随着一些鼻腔出血或者鼻骨折的可能，而鼻窦炎的发生，会引起呼吸机相关性肺炎，这会延长住院时间和花费，此外经鼻插管管腔较小，不易吸痰，对于患者需要紧急气管插管不易运用；相反经口气管插管操作相对简单，便于气道管理和痰液引流，不太容易引起鼻部的病变，但经口气管插管也有一些缺点，比如不易长期难受，口腔护理不易执行等，所以两种插管各有优缺点，应具体情况具体选择。
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1.2有创机械通气的并发症及预防处理
对于有创机械通气的病人，有着许多并发症，如消化系统并发症：包括上消化道出血、腹胀等；肺系的并发症：气压或容积损伤、呼吸机相关性肺炎等。心血管系统并发症：低血压、心输出量减少等。还有其他其系统的损害。消化系统：对于慢阻肺有创机械通气的患者，消化系统的并发症的发病率达6%-30%，所以该系统的并发症也是相当常见的，比如上消化道出血、腹胀等，对于慢阻肺患者，平时的胃肠功能较差，导致了上机时腹胀的症状也是最为常见的，其发生率为40.2%-97. 腹胀是由于胃肠功能的失调或者胃肠中有占位，导致了食物或者气体停于胃肠中，导致了腹内压增高，出现人体自觉胀满不适的一种症状。在机械通气患者中，有创机械通气患者的腹胀产生原因有3点：1.由于气囊封闭不好，产生漏气，气囊最重要的作用是密闭气道，将气管封闭好，防止插管的移动，保证潮气量，当气囊打气不充分时,通气时气体可以从气囊与气管缝隙处漏出，气体被患者咽入到胃肠道引起腹胀。2.由于过度通气，导致患者碱中毒，产生低钾血症，另外患者长期营养状况较差，上机后，可能营养支持不够，导致了低钟血症，导致胃肠道平滑肌张力减弱，产生腹胀。3.由于患者有创机械通气，胸腔压力增加，会导致胃肠道疲血，使胃肠蠕动功能减弱，食物排泄慢，易产生肠道菌群失调，此外，患者基本上都会伴有肺部感染，对于感染的控制，必须使用抗生素，而抗生素的使用，又会引起肠道菌群的失调，这些原因都会导致胃肠道积气产生了腹胀。腹胀的产生，使腹内压力上升，导致胃肠道静脉压上升，加重游血，这种静脉游血是引起胃肠道出血的重要因素之一。腹胀时，胃肠道的防御功能受损明显，容易出现细菌的感染，而感染也是引起出血的因素之一"…，再次使患者的疾病加重；另外腹胀的产生，又会反作用于胸腔压力，使AECOPD患者的呼吸受到压迫，对于上机患者的呼吸恢复产生相当不利的影响。所以，减少上机患者腹胀的发生，可以减少相关疾病的发生，使患者尽快的脱机。那么对于腹胀的预防或者处理，现代医学并没相当好的办法，预防只能源头做起，要密闭好气囊，检测气囊压力，营养支持上要足够，给予预防肠功能衰竭的药物等；如出现了腹胀，多数是予促胃肠动力药物或调节胃肠道菌群药物等，改善患者胃肠功能，或者进行胃肠减压、肛管排气，进行灌肠，加快患者大便的排出等等。
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第二章临床研究
2. 1研究方法
本实验采用前瞻性研究方法，遵循随机、对照的试验原则进行。
2.1.1病例来源
慢阻肺诊断标准符合2013年《全球慢阻肺诊断、管理和预防指南》，腹胀的标准参照第八版《诊断学》、《胃肠道疾病治疗学》，患者病例共40例，年龄在50-80岁，全部病例均为2013年9月-2014年2月间在广州中医药大学第一附属医院重症监护病房收治的病人。
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2. 2研究对象
2.2.1诊断标准
2.2. 1. 1 coro诊断标准
①症状：呼吸困难、咳嗽、咳痰。
②危险因素：烟草、职业、室内外污染、家族史。
③肺功能测定：应用短效支气管扩张剂后FEV1/FVC%〈70%。
2. 2. 1. 2 AECOPD 诊断标准
①有急性加重表现：气促加重，常伴有端息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)粘调度改变以及发热等。
②符合呼吸衰竭的诊断标准:1型呼吸衰竭为海平面平静呼吸空气的条件下PaC02正常或升高，Pa02〈60minHg。II型呼吸衰竭为海平面平静呼吸空气的条件下PaC02>50inmHg 且 Pa02〈60mmHg。
③有创机械通1指证参考以下条件作出判断：1)患者出现意识障碍；2)呼吸频率>35-40次/分或〈6-8次/分，或自主呼吸微弱或消失；3)血气分析提示I型呼吸衰竭或者II型呼吸衰竭。
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第三章讨论.......... 19
3.1中医药辨证治疗AECOPD伴呼吸衰竭有创机械..........19
3.1.1四君子汤和针灸足三里的治疗原理.......... 19
3. 2临床研究结果的分析与讨论.......... 20
3.2.1中医症状疗效显著.......... 20
3. 2. 2恢复肠蠕动的疗效.......... 21
3. 2. 3降低腹内压疗效显著.......... 21
第三章讨论
3. 1中医药辨证治疗AECOPD伴呼吸衰竭有创机械通气产生腹胀的立题依据
近年来，慢性阻塞性肺疾病患者的患病人数逐年增多，未来十年，慢阻肺将会是人类面对的重大问题，到了疾病的晚期，对于慢阻肺急性加重伴呼吸衰竭的患者，及时进行有效的有创机械通气是挽救其生命的重要手段，但进行有创机械通气后，会出现诸多的并发症，腹胀就是最常见之一，有研究表明，上机后腹胀发生率为40.2%-97.7%，一旦发声腹胀等胃肠功能障碍的疾病时，会导致胃肠道粘膜破坏，胃肠功能紊乱，肠内菌群移位，引起新的感染，或者进行胃内营养时，发生反流，导致误吸，发生吸入性肺炎，加重患者病情，预后凶险，所以对慢阻肺急性加重伴呼吸衰竭的上机患者，积极预防和控制腹胀，预防胃肠功能障碍具有十分重要的意义。对于西医的防治，一般有以下几种方法，1.进行禁食治疗，维持胃肠减压，维持水电解质及酸碱平衡。2.运用药物治疗，增加胃肠平滑肌的收缩力，增加其螺动能力，让其胃肠的运动功能得到恢复，主要的药物有多潘立酮、甲氧氯普胺、莫沙必利等。3.进行有效地心里疏导，重症监护室这样一个密闭的环境中，难免会出虑与不安的情绪，使得胃肠功能出现不协调，正确有效地心里辅导可以有改善的作用。但没有任何一项证据表明，以上的方法可以有效地改善患者的腹胀的情况。
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结 论
本课题首先后整理了慢阻肺机械通气、机械通气相关并发症和处理，祖国医学对于腹胀的认识，以及相关治疗的中西医研究进展，概述了现代医学对于腹胀的诊断标准等，重点介绍了四君子汤、针刺足三里穴治疗腹胀、胃肠道功能异常，并对其临床疗效进行观察。本文采用前瞻性研究探讨中医药辨证治疗AECOPD伴呼吸衰竭有创机械通气产生腹胀的临床疗效，采用常规临床症状、体征等主观指标，结合腹内压等客观指标进行疗效评价。本课题通过研究发现：
1.试验组与对照组在治疗AECOPD伴呼吸衰竭有创机械通气产生腹胀时，都能有效改善中医症候积分，都有一定的症状疗效，但四君子汤、针刺足三里穴联合西药吗丁啉的试验性治疗方案更为有效。
2.在恢复肠蠕动方面，试验组与对照组相比，试验组能更快的促进胃肠道的蠕动，加快胃肠功能的恢复。
3.在降低腹内压的疗效方面。试验组与对照组均可以降低患者的腹内压，但四君子汤、针刺足三里穴联合西药吗丁啉试验组降低的更为突出有效。
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参考文献（略）