前言
肠外瘘一旦发生，治疗难度大，病程长，患者常发生营养不良，水、电解质和酸碱失衡，严重感染，多脏器功能衰竭，甚至危及患者生命，仍是外科治疗中非常棘手的难题。在我国临床上肠外瘘主要发生在腹部手术后。主要病因是术后腹腔感染，吻合口裂开、肠管血运不良造成吻合口瘘。小肠炎症、结核、肠道憩室炎、恶性肿瘤以及外伤伤道感染，腹腔炎症、脓肿也可直接穿破肠壁而引起肠外瘘。有些为炎性肠病本身的并发症，如Crohn病引起的内瘘或外瘘。根据临床资料分析，肠外瘘中以继发于腹腔脓肿、感染和手术后肠瘘最为多见，肠内瘘常见于恶性肿瘤。放射治疗和化疗也可导致肠瘘，比较少见。70年代以前，肠外瘘发生后的首选治疗是紧急手术修补肠瘘。但由于腹腔内感染严重，肠袢组织损伤而愈合不良，早期手术失败率高达80%。失败的主要原因是营养不良与腹腔感染。同时发现肠外瘘瘘口局部有随炎症、感染的发展而逐渐扩大，再随感染、炎症的被控制与组织修复而逐渐缩小的过程，在适宜的条件下还可自行愈合。即瘘口 “由小到大和由大到小”的病理过程。故在70年代以后，肠外瘘的治疗原则变成了先引流，待感染炎症消退、营养状态得到改善后再行确定性手术治疗。目前国内外治疗肠外瘘大多在传统的“引流+择期手术”的基础上，主要以促进肠外瘘快速自行愈合为主，二是早期确定性手术。据报道，近30年来肠外瘘病死率已降至6%?33%[H"。但是，在初步引流至确定性手术需要有漫长的等待期，一般为3个月。等待期间患者可以发生内稳态失衡、出血、感染、多器官功能障碍和营养不良等并发症，需要严密的监测与管理。同时此种治疗方法代价仍较大，病程长、费用高、痛苦大，虽然病死率有所下降，早期大量瘘液致水电解质紊乱难以纠正，中期常出现营养障碍，患者免疫力下降，易发生脏器功能不全，45%不能自愈需进行再次手术。对于由其他原因(肠道肿瘤、克隆氏病、腹腔结核等)引发的肠外瘘，因原发病未能获得有效治疗，肠外瘘的愈合更差。由于住院时间长、费用高，尤其是一些偏远贫困地区患者甚至放弃治疗['2-13]。对如何有效缓解患者的临床症状、提高治愈率及患者生活质量仍然是临床面临的一个重要课题。
众所周知，腹腔感染是肠外瘘最常见的并发症，也是肠外瘘病人主要的死亡原因。腹腔感染治疗的成败在很大程度上决定着肠外瘘病人治疗的成败[19]。国内研究报道，肠外瘘因感染而死亡者占肠外瘘死亡总数92%_。造成感染严重的原因是肠内容物溢漏致腹腔，在早期未能得到有效的引流。腹腔感染的手术治疗措施有早期引流手术，术中进行广泛的腹腔冲洗，术后进行持续的滴水双腔负压吸引管的冲洗引流。对于严重的腹腔感染，还可采用腹腔开放疗法及反复剖腹冲洗。为避免腹腔开发疗法后肠管外露导致肠外瘘和切口油，可釆用暂时性的腹腔开放技术。在腹腔感染的治疗中还需要配合抗生素的使用。以上种种治疗措施，必然进一步增加了患者痛苦及耐药性的可能，加重了患者的经济负担及心理压力。而其临床疗效有待进一步验证。臭氧（(?)作为一种强氧化剂，能通过氧化还原作用迅速杀灭细菌，为广谱有效的强杀菌剂。自1839年德国Schonbein发现臭氧以来，其独特的性能及作用一直为人们所重视["]。意大利Bocci教授认为臭氧可作为生理刺激因子，引起多种生理反应，改善细胞供氧及代谢，起到消炎、镇痛和免疫调节的作用。因而在临床得到了广泛的应用并取得了很多令人满意的疗效['2]。目前，国内外主要将臭氧应用于创伤及难治性溃荡（如糖尿病足）的治疗、癌症的辅助治疗、腰椎间盘突出及骨关节疾病的治疗、抗自由基防衰老、中风及病毒性肝炎等疾病的治疗[4]，其临床治疗的效果得到了充分肯定。研究证明臭氧能迅速杀灭细菌、真菌和病毒。它通过其强大的氧化性能，破坏微生物的细胞壁，细胞膜，进入细胞内，使胞内液流失而致其死亡，因此不会产生耐药性。同时对耐药菌、厌氧菌等亦有强大的杀伤能力，对各种类型的感染具有重要的治疗作用另外，臭氧还可作用于瘘口脓腔内普通抗生素药液无法企及的迂曲窦道并可促进局部纤维结缔组织形成。总的来说，臭氧具有控制感染、减少渗出，改善局部代谢、促进伤口愈合的多种作用，能够更好改善患者的生活质量，帮助患者早日康复。基于以上几点，本文将研究验证医用臭氧能否在外科术后肠外瘘旳治疗发辉临床功效。主要观察其对外科术后肠外瘘的疗效及安全性；初步总结臭氧治疗外科术后肠外瘘的经验；为肠外瘘患者的临床治疗提供新方法。
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第一部分理论研究
一、 肠外瘘的认识及治疗进展
肠外瘘多发生于腹部手术及创伤后，也可以出现在炎症性肠病、放射性肠炎、重症胰腺炎、肿瘤的并发症及一些先天性疾病中由于外科技术的进步导致可手术的疾病谱和手术范围的扩大。老龄病人的增多，肠外瘘发病率呈逐年增长。尽管肠外瘘多见于普通外科，但发生于妇产科、胸外科、小儿外科、泌尿外科者并非少见，多由医疗诊治工作造成。而经济欠发达地区可能以疾病和落后的医疗条件引起者居多[22-26]。其常见原因及发病机制如下。手术损伤，手术后并发的肠外瘘最常见，南京军区南京总院197广2001年收治的1168例病人中占73. 6%。按手术性质分类以肠粘连分离、胃大部分切除及胆道手术较多。按原有疾病分类，以粘连性肠梗阻、胃十二指肠溃破及急性阑尾炎等较多。手术误伤、吻合口愈合不良及腹腔感染是手术后并发肠外瘘的主要局部因素。其他如异物遗留、引流物导致肠管穿孔成瘘的则较少见。炎性病变，包括化脓性感染及炎性肠道疾病（IK))。前者主要的病因有急性阑尾炎穿孔和胃十二指肠溃荡急性穿孔，由于胃肠内容物流入腹腔引起化学剌激和细菌性感染，而导致腹膜炎。后者包括克罗恩病（Corhn)、肠白塞病如馈病性结肠炎，以Corhn病发病率高，且易致瘘。临床上由于BD并发症处理不当致瘘并不少见。
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2、病理改变分期
典型肠外瘘的发生发展一般经历4个阶段，相继出现以下病理改变：
(1)腹膜炎期：主要发生于创伤或手术后1周以内。由于肠内容物经肠壁缺损处漏出，对漏口周围组织产生刺激，引起腹膜炎症反应。其严重程度依瘘口的位置、大小、漏出液的性质和数量不同而异。高位、高流量的空肠瘘，漏出液中含有大量胆汁、胰液，具有强烈的消化、腐烛作用，而且流量大，常常形成急性弥漫性腹膜炎。瘘口小、流量少的肠外瘘则可形成局限性腹膜炎。
(2)局限性脓肿期：多发生于肠外瘘发病后7-10天。由于急性肠外瘘引起腹腔炎症反应，腹腔内纤维素渗出，引流作用，大网膜的包裹，肠瘘周围器官的粘连等等，使渗漏液局限、包裹形成局限性脓肿。
(3)瘘管形成期：上述脓肿在没有及时人为引流情况下，可发生破馈，使脓腔通向体表或周围器官，从肠壁瘘口至腹壁或其他器官瘘口处，形成固定的异常通路，脓液与肠液经过此通道流出。
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第二部分临床研究......... 14
—、材料和方法........ 14
二、结果........ 22
三、讨论........ 24
三、讨论
1. 臭氧治疗外科术后肠外瘘的临床意义
肠外瘘发生的原因主要为手术或疾病，或两者兼而有之。临床最为常见的肠外瘘出现在胃肠道手术后，有时“如江河决堤，令人见之色变” [52]。肠外瘘的发病率和死亡率高，在处理方面困难重重，败血症、营养不良、水电解质失衡、代谢紊乱等互为因果，恶性循环。近年来，肠外瘘的治疗效果有了明显的进步，营养支持、腹腔及全身感染的控制、以及对肠外瘘本身的处理原则等的制定，对肠外瘘的治疗有指导性意义，其病死率已降至3%至12%。然而，对于肠外瘘自愈率，各文献报道相差较大，波动在19%~92%[54]之间。Campos等在10年内对188肠外瘘的患者治疗过程中发现肠外瘘的自愈率为31%。Hollington等报道肠外瘘的自愈率为20%。而Haffejee等报道肠外瘘一个更高的自愈率为75%。这种自愈率的波动主要取决于不同的病患及肠外瘘的特点。尽管如此，84%[m肠外瘘的患者仍需要行确定性手术治疗，而其术后的复发率仍为9%至33%，本B组35例患者中，有8例曾行确定性手术治疗并出现复发。因此，肠外瘘治疗仍是一个非常棘手的问题。
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结论
肠外瘘是腹部外科手术严重的并发症之一。其病死率和死亡率高，在处理方面困难重重，合并有败血症、营养不良、水电解质及代谢紊乱等特点。尽管肠外瘘患者有一定的自愈率，但大部分仍需要行确定性手术治疗，导致住院时间延长、费用增加。而此时患者腹腔已存在不同程度的粘连，手术困难增加，导致术后并发症多，其再次出现瘘的可能性较大。随着医疗发展，肠外瘘的病死率较前有所下降，但仍是外科治疗中非常棘手的问题。目前仍没有一种综合性的治疗方法。腹腔感染是肠外瘘最常见的并发症，也是肠外瘘病人主要的死亡原因。腹腔感染治疗的成败在很大程度上决定着肠外瘘病人治疗的成败。因此控制感染是提高肠瘘患者生存率的关键。而感染的控制主要在于建立通畅的引流，将高酶、高腐烛性的肠液引流出体外。
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参考文献（略）