1. 前言
甲状腺疾病是女性最常见的内分泌疾病，常表现为甲状腺弥漫性病变和结节性病变 甲状腺结节是甲状腺疾病最常见的症状和体征，在普通人群中发生率约为10%[1] 近年来，由于超声、CT、MRI技术的发展，甲状腺结节的发现率逐渐上升 甲状腺炎症、退行性变、自身免疫性以及肿瘤性病变等都可以表现为结节，结节可以单发，也可以多发，多发比单发结节发病率高，恶性结节单发的发生率较高 其中，结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤和甲状腺癌是临床最为常见的甲状腺结节性疾病 结节的性质、分期、分化程度、浸润程度以及颈部淋巴转移情况决定着手术方法的选择，规范的切除范围是手术成功的关键性措施[2]，所以术前影像学检查对甲状腺结节进行定性诊断及预后评估至关重要 甲状腺癌作为最常见的内分泌系统恶性肿瘤，近年来发病率急剧增加[3]，尤其是分化型甲状腺癌 甲状腺癌的术前误诊率达40%~70%[4]，早期诊断及治疗对患者预后较好 对于甲状腺癌的定性诊断，一直以来，细针穿刺细胞学（FNAC）为最准确、最可靠的方法 文献报道FNAC诊断甲状腺癌的敏感度为65%~98%，特异度为72%~100%，准确度为85%~100%[5] 目前，FNAC在美国已列为临床诊断甲状腺结节最精确的首选方法 但是甲状腺血供丰富，穿刺活检、过度挤压容易造成恶性肿瘤种植转移[6]，并且具有有创性 所以临床上甲状腺癌的诊断更多地依赖于无创性的影像学检查 超声甲状腺检查始于20世纪50年代，经过不断的进步发展，目前临床多采用的是高频探头彩色多普勒成像技术，已经能观察到甲状腺内直径2~3mm的微小病灶，并能够较清晰地显示结节内部结构、有无包膜和钙化、以及结节内彩色血流信号。
由于超声检查操作方便、快速、准确性较高，为甲状腺结节诊断及术后随访最常用的影像检查方法，并且可以在超声引导下穿刺活检，获得细胞学诊断 但是不足之处在于较大地依赖操作人员的经验，并且当甲状腺或甲状腺结节延伸气管后及胸廓内时，超声检查受到限制 MRI检查具有多方位成像、软组织分辨率高的特点，能较好地了解甲状腺病变侵犯周围组织器官及淋巴结转移情况 但是MRI检查扫描时间较长，对磁场不均匀性比较敏感，容易在空气、组织、骨骼交界处产生伪影，并且对钙化显示不敏感 甲状腺放射性核素扫描根据结节对放射性核素摄取和浓聚能力的不同进行显像，能够对结节功能状态进行评价，功能越低下，恶性可能性越大 但是临床上，并不主张核素扫描对甲状腺癌原发灶的定性诊断 CT检查作为甲状腺疾病最为常用的检查方法之一，临床上应用较为普遍 CT具有较好的密度分辨率及断层成像特点，对显示甲状腺结节及病灶对周围组织的侵犯、淋巴结转移等情况具有明显优势 CT对甲状腺结节定性诊断的指标在于数量、密度、边界、强化程度以及钙化特征等方面[7] 若结节为单发、呈实质性、境界模糊，密度不均匀，并有不规则强化时，多为恶性[8] 另外，CT对结节内钙化显示敏感，良性结节多为粗大结节状、蛋壳样，而甲状腺癌的钙化多为砂粒状或斑点状[9] 目前统一观点[10]认为结节形态不规则，边界不清晰，细沙粒状钙化，囊内壁钙化性结节，增强后出现“强化残圈征”及蟹足样强化是恶性结节的特征性表现；周围组织器官浸润、颈部淋巴结转移是诊断甲状腺癌肯定性征象。
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2. 材料和方法
2.1. 研究对象
选取来我院就诊的149例甲状腺结节患者 其中，67例患者由于常规体检中触诊发现颈部包块，79例患者由于超声检查或者胸部CT偶然发现，23例患者有颈部不适感或吞咽困难 研究对象的纳入标准：（1）无甲状腺部分或全叶切除手术史；（2）无甲状腺疾病化疗或放疗史；（3）年龄>20岁 。
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2.2. 扫描方法
所有149例患者均行颈部宝石能谱成像（GSI）扫描，其中35例行增强扫描，扫描范围从颌下至胸廓上缘 设备为GE Discovery CT 750HD （HDCT）扫描仪 扫描参数：电压为高低电压（140kVp和80 kVp）瞬时（0.5ms）切换，管电流约为600mA 球管旋转速率0. 6 秒/周，探测器宽度0. 625 mm×64，FOV 10cm×10cm，螺距为0.984，层厚1.25mm，层间距1.25mm 扫描过程中嘱患者肩膀尽量下移，避免锁骨伪影干扰。增强扫描：对比剂为碘海醇（300 mg/ml），剂量1.3ml/kg，注射流率3~4ml/s 采用自动扫描激发软件（SmartPrep，GE Healthcare）确定扫描的动脉期，注射对比剂10s后，利用trigger技术检测颈内动脉内对比剂浓度变化 监测点统一定为C5-C6椎间隙层面左侧颈内动脉内，达到80HU时触发进行动脉期扫描，静脉期于动脉后13s开始 嘱患者扫描过程中勿行吞咽动作 扫描结束后，对获取的图像处理为1.25 mm间隔的薄层图像，然后将重建数据传输到AW4.5（Advantage Workstation4.5，GE Medical systems）后处理工作站，进行平扫期、动静脉期图像的能谱分析。
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2.3. 图像筛选
其中46位患者图像由于以下原因被剔除研究：（1）图像显示单纯囊性病灶或结节完全囊性变（n=22）；（2）病灶大面积钙化（n=8）；（3）病灶直径<1.0cm（n=11）；（4）结节病理结果提示结节性甲状腺肿伴甲状腺癌形成（n=5） 最后103例图像质量较好者（其中增强30例）纳入研究 男23例，年龄45.4±14.3岁，女80例，年龄51.3±12.7岁 所有患者均行甲状腺肿块切除或全叶切除手术，结节最终均经病理确诊。
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2. 材料和方法 ........ 10
3. 结果 ........ 13
4. 讨论 ........ 21
5. 结论 ........ 27
4. 讨论
4.1. 甲状腺结节临床及病理特征
结节性甲状腺肿可分为地方性和散发性，地方性可能与食物中碘摄取不足，甲状腺素合成障碍，造成甲状腺代偿肿大，或者与血中存在“甲状腺刺激性抗体”有关 病理上，是在单纯甲状腺肿基础上滤泡上皮反复增生与不均匀复原，伴纤维间隔及结节生成而形成 根据病程，可以分为弥漫增生期，胶质贮存期和结节期[20] 前两期一般表现为甲状腺单纯性肿大，无明显结节形成，结节期有不规则结节形成，即发展成为结节性甲状腺肿 结节一般为多发，大小不等，可以有完整或不完整的包膜，形成早期一般无包膜，边缘常显示不清 镜下观察，可分为胶质性结节，腺瘤样增生结节及混合性结节 胶质性结节主要有胀大的滤泡构成，内充满胶质，胶质性结节边缘较为清楚[21] 腺瘤样增生结节，是由增生的滤泡上皮构成，根据滤泡上皮成熟度不同，进一步分为胚胎性结节和胎儿性结节 混合性结节，是胶质性滤泡和滤泡上皮增生混合存在 无论哪种结节，均可能发生出血、坏死及囊变，形成囊腔或完全囊性结节 囊壁滤泡增生可向腔内呈乳头状突起，形成壁结节，镜下难以与腺瘤结节鉴别 甲状腺腺瘤，源于甲状腺滤泡细胞，是常见的甲状腺良性肿瘤 临床上多见于20岁~40岁女性，多单发，病理上可分为滤泡性腺瘤、非典型腺瘤和乳头状腺瘤3种[22]，以滤泡状腺瘤多见 实质型结节大多数为滤泡性腺瘤，部分为非典型腺瘤 而囊性结节多则与乳头状腺瘤有关，常为囊内单个边界清楚的结节，有完整的包膜 腺瘤结节也可以发生出血和囊性变。
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结论
综上所述，能谱CT单能量成像能够较准确地评价甲状腺结节碘浓度，对结节良恶性鉴别有一定的价值，但是良恶性结节碘浓度有一定的重叠 联合结节碘浓度值与传统形态学特征对良恶性进行鉴别，敏感度和特异度较高，增加了CT平扫对甲状腺癌的诊断率。
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参考文献（略）