前 言
1.1 脓毒症西医诊治进展
脓毒症(sepsis),是由致病菌感染引起的系统性炎症反应综合征（SIRS）。常见的致病菌主要包括大肠埃希氏菌，克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌，这些均属 G-菌，但几年来发现，像金黄色葡萄球菌这类的 G+菌所致的脓毒症也在增多。有研究发现，由于中介型抗万古霉素金黄色葡萄球菌的出现，使得脓毒症的致病因素变得更加复杂，耐药性也不断增强[1]。在机体受到有害刺激时，全身会产生大量的前炎症因子及磷脂[2]。具有脂多糖（LPS）结构的革兰阴性菌受到刺激后，释放出的大量 LPS 刺激单核/巨噬细胞释放巨噬细胞移动抑制因子（MIF）[3]，MIF 通过磷酸化级联途径激活 ERK 信号磷酸化并活化胞浆磷脂酶 A2（PLA2），cPLA2；LPS 与单核巨噬细胞膜上的受体 CD14 结合和调控后与受体TLR4 结合，增强了细菌对 LPS 的敏感性，致使机体出现了广泛的炎症反应[4]。
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1.2 脓毒症的中医诊治进展
中医学无脓毒症这一病名，但是根据其临床表现，很多学者将其归属于温病学之“温热病”范畴。脓毒症中的病理变化，主要反映了温热性邪气对人体卫、气、营、血的功能活动，故后世医家多采取卫气营血的辨证纲领，以判断温热类温病的轻重深浅，分析疾病的发展与预后，并指导临床治疗[5]。而与脓毒症相关的温热病，其病机不外乎温毒内蕴、正气虚弱和痰瘀互结。久病入络，日久必淤，温热毒邪羁留日久，耗上阴津或邪毒阻滞气机，血液运行不畅致血瘀[6]。热毒之邪侵犯人体,最易侵营入血,即使没有严重的神昏谵语、斑疹、尿血、便血、舌质红绛等症状, 亦多见有潜在性营血运行异常的病理改变,早期适时运用清气凉血散癖的方药具有重要的临床价值[7]。由于温病的发生终究是正气不足起到决定作用，因此扶正补虚也是治疗温病治疗自始自终必须重视的问题，在清热解毒、凉血活血的基础上益气养阴，清热生津。若发展至阳虚乃至亡阳阶段时，则采用益气回阳，救阴固脱之法；若逆传心包，则应清心醒神，凉血化瘀；若邪在卫分，则汗之可也，但不必强行发汗，以免耗伤正气，只有到气才可清气，气分证为邪盛而正不衰，热入营血，才可清热[8]。
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立题依据
2.1 脓毒症相关研究背景
脓毒症因其以炎症反应、发热为主要特点，将其归为中医学“温热病”范畴，其与卫气营血辨证各阶段证候的表现存在一定对应关系，也就是说，可根据脓毒症的表现进行卫气营血辨证，以卫、气、营、血所属的证候特点作为辨证纲领，对临床表现产生的原因进行分析，判断其病变的部位、层次、性质、证候类型，邪正消长，以及病程阶段、发展趋势、传变规律，指导温病的治疗。由 LPS诱导的 Th1，调节性 T 细胞及单核细胞的级联激活所产生的主要炎症因子，PCT 对其有显著的抑制作用[18]。PCT 在重症感染发生时其浓度迅速升高，其浓度与病情呈正相关性。Sakra[19]等证实了脓毒症时 PCT 浓度就要比非炎症 SIRS 要高得多，同时该研究还发现，PCT 对死亡率的预测有着一个截点值，超过该值时，死亡率显著增加。除了在感染时 PCT的水平会升高外，在疾病的不同程度中，PCT 的水平也不一样，其与炎症进展相关，在严重感染如严重脓毒血症及脓毒性休克时 PCT 水平甚至会达到 100ng/mL，显著高于正常人水平（<0.1ng/mL），PCT 水平持续升高提示感染源持续存在，预后不良，经有效治疗24 h 后 PCT 水平下降，表明治疗有效，动态观察 PCT 水平变化可以监测病情变化[20],因此 PCT 可以早期评估细菌感染的严重程度，有助于监测病情变化。PCT 在细菌性感染和非细菌性感染的鉴别、严重感染或脓毒血症的早期诊断、器官移植排斥与感染鉴别以及感染性疾病的严重程度监测、最终转归的评估等方面，优于目前常用的其他检测项目[21]。
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2.2 目前研究状况分析
临床研究资料表明 PCT 可作为脓毒症病情监测的一项有用指标，已将 PCT 作为临床监测感染控制程度的一项常规生化指标；临床上对脓毒症进行卫气营血辩证不仅能判断病情和预后，而且还能提高治疗效果。对脓毒症进行卫气营血辨证结合血清 PCT 的动态检测，同时分析影响卫气营血病情程度的风险因素，则能更好地揭示脓毒症的病情变化特点，为提高治愈率和降低病死率带来了新的亮点。对此目前尚无此项研究的报道。本课题从中西医结合的思想理念出发，对脓毒症患者进行动态的血清PCT浓度监测，同时按照卫气营血辩证将各个证型患者的血清 PCT 浓度进行统计学分析，采用相应的统计学方法探讨脓毒症的风险因素。
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实验对象与方法
1.实验对象........10
2.数据采集........11
3.实验方法........12
4.统计学处理........12
实验结果........13
讨论........25
结论..........29
讨 论
5.1 年龄、性别
从表 1 中可以看出所纳入的脓毒症三组证型患者中，发病率及病情严重程度在三组中均无显著性差异，但是患者平均年龄均在 50 岁以上，可见脓毒症好发于中年而非青年，这可能与随着年龄的增大正气逐渐亏虚，脏腑功能亦逐渐出现衰退现象，机体抗病力减弱有关，正如《内经•上古天真论》曰：丈夫六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白。因此，步入中年阳气虚衰，邪气乘虚而入，致使疾病的发生，因此，对脓毒症进行中医辨证治疗时，补充机体阳气对治疗有着辅助作用。本研究发现所有脓毒症患者，其发热甚者很少，因此在现代温热病中，该病的病因病机也将发生某些改变，现代许多医家已经将伏邪理论纳入到了温病治疗中，脓毒症正因复杂难治，可能与以下有关：一、周围环境的变化及各种污染物、放射物的排放；二是社会的迅猛发展和生活节奏的加快，或者过逸、过食、过多用药致使机体正气不足、气血失调、痰湿瘀毒等病理产物产生；三是在外环境与人体内环境变化基础上，邪气得到了滋生和助长，即伏邪强调病因与人体正气的关系，重视正邪一体更符合现代临床某些难治性疾病的特点[26]。“正气存内，邪不可干”，机体遇到外邪侵袭，正气必定奋起反抗，若正气虚弱，无力抗邪，机体反应性下降，这也可能说明临床上脓毒症患者大多数无高热表现的原因。
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结 论
本课题就血清PCT、WBC、N、ESR、CRP及IL-6等指标在脓毒症患者中的诊断、中医各证型之间差别及相关分析进行了初步研究，最终结论如下：
6.1 脓毒症发病率及病情严重程度在三组中医证型中无显著性差异；
6.2 脓毒症病机多属虚实夹杂证，当脓毒症发展到血分证阶段时，机体阴液受损，余热未清；
6.3 PCT能作为脓毒症西医分类及中医分型指标之一；
6.4对PCT浓度进行量化并联合中医辨证能有助于脓毒症的诊断及预后的判断。本研究已从西医学微观指标的角度去研究不同中医证型之间的内在联系，在本研究的基础上，若能通过大样本随机对照实验对复杂的中医证型进行研究，将能够使得结论更具有可靠性和普遍性。
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参考文献（略）